modelo de historia clinica

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
ESQUEMA GLOBAL
I. HOJA GRÁFICA
II. ANAMNESIS:
A. Filiación
B. Enfermedad actual
C. Funciones Biológicas
D. Antecedentes
1. Antecedentes Personales
a) Generales
b) Fisiológicos
(1) Crecimiento y Desarrollo
(2) Salud Sexual y Reproductiva
c) Patológicos
2. Antecedentes Familiares
E. Revisión Anamnésica de sistemas y aparatos (accesoria)
III. EXAMEN FÍSICOA. Funciones Vitales y Antropometría
B. Examen Clínico General y por Sistemas
IV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
V. PLAN DE TRABAJO
VI. HOJA DE TERAPEUTICA
VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
VIII. EVOLUCIÓN MÉDICA
IX. ANOTACIONES DE ENFERMERÍA
X. EPICRISIS
I. HOJA GRÁFICA
La hoja gráfica es un calendario que nos ofrece una idea global de la evolución clínica del paciente.
Los modelospueden variar entre instituciones y unidades clínicas pero por lo general se consignan:
· Número de días de hospitalización
· Registro diario de las funciones vitales
· Registro diario del peso del paciente.
· Registro diario del volumen urinario, deposiciones y balance hídrico.
· Registro de terapias, procedimientos o transfusiones.
II. ANAMNESIS:
La anamnesis recoge la información clínicarelatada por el paciente (Directa) o familiares
(Indirecta) o de ambos (Mixta). El entrevistador en cualquier caso debe contrastar la información
recibida dada la relativa confiabilidad de los datos y depende de variables ajenas a la clínica. Es
importante tomar en cuenta las circunstancias en que ingresó el paciente al establecimiento de salud
y quien lo acompañaba.
A. Filiación
Se debeconsignar:
· Nombres y Apellidos completos
· Alias (si aplicara)
· Fecha de nacimiento
· Género
· Edad
· Estado Civil
· Documento de identidad (DNI, pasaporte, Carnet de extranjería, etc.)
· Dirección actual y teléfono
· Grado de instrucción
· Ocupación actual
· Religión y restricciones específicas relacionadas al culto
· Lugar de nacimiento
· Lugar de procedencia
· Persona responsable ode contacto
· Fecha de atención, ingreso o admisión
· Fecha de registro de la historia clínica
B. Enfermedad actual
Se debe registrar y detallar el problema clínico que motiva el ingreso del paciente. Si
hubiera patologías crónicas se debe de hacer una mención en esta parte y los detalles
de las patologías crónicas se registran en antecedentes. De existir patologías
concurrentes quecontribuyan a la enfermedad actual también deben de consignarse
aquí.
1. Tiempo de enfermedad
2. Forma de inicio (insidioso, súbito)
3. Curso de la enfermedad (progresivo, intermitente, agudo, crónico)
4. Síntomas principales
5. Relato cronológico de la enfermedad: detalle cronológico de la secuencia ordenada
de síntomas, considerando sus características semiológicas, factores desencadenantes,agravantes y calmantes si los hubieran. Síntomas concomitantes. Negativos
importantes. Tratamiento previo recibido (colocar nombre del medicamento bajo su
denominación común internacional).
C. Funciones Biológicas
1. Apetito
2. Sed
3. Orina
4. Deposiciones
5. Sudor
6. Variaciones del peso
7. Sueño
8. Ánimo
D. Antecedentes
1. Personales:
a) Generales: Aquí se incluyen los relacionados alentorno, vivienda, hábitos, estilos
de vida, ejercicios, hábitos nocivos y viajes recientes.
· Residencias previas: se indican cronológicamente los lugares donde vivió
· Trabajo o actividad actual, riesgos laborales.
· Trabajo o actividad anteriores
· Vivienda, características, número de habitaciones, dormitorios, servicios
básicos (agua, desagüe, electricidad, teléfono), número de personasque
viven en la casa; material de construcción.
· Alimentación: grupo predominante en la dieta (carbohidratos, lípidos o
proteínas), incluyendo calidad y cantidad.
· Frecuencia de ejercicio físico y actividades de recreación
· Hábitos nocivos (alcohol, drogas, tabaco): frecuencia de uso, cantidad,
tiempo de uso y posible interferencia con sus actividades diarias
· Exposición a estrés y...