Modelo de informe

HISTORIA CLÍNICA E INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS PERSONALES

I. Nombre y Apellidos: Ma. Del Carmen
II. Sexo: Femenino Edad: 28 años.
III. Lugar de nacimiento: Guayaquil
IV. Fecha deNacimiento: 13 de febrero 1985
V. Estado Civil: Soltera
VI. Nº de Hijos: No tiene
VII. Religión: Católica
VIII. Grado de Instrucción: Ingeniera Industrial – Universidad deGuayaquil
IX. Ocupación: Supervisora de Obras
X. Fecha: 18 de abril 2013
XI. Fuente de información: Directa
XII. Confiablidad: Alta

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente: “cada vez que vienen losMédicos me pongo ansiosa, me dan palpitaciones y me cuesta respirar”

Profesional: “la paciente presenta angustia, rubor facial, palpitaciones y además dificultad para caminar”

Manifiesto: Consumode substancias

Latente: Labilidad emocional. Familia disfuncional y disgregada. Apego ansioso coercitivo debido al vínculo poco seguro establecido con la madre en la infancia. Violenciaintrafamiliar.


III. ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 28 años de edad, natural y procedente de Guayaquil, durante el tiempo de la evaluación presentó sensación de angustia,palpitaciones y sudoración, asociándose disfonía y dificultad para la marcha.

Aparecimiento del síntoma: Consumo de substancias desde hace 2 años aproximadamente. Desde los 14 años inicia el trastornoalimenticio.

Conductas preocupantes a partir del síntoma: Trastornos del estado de ánimo con ideas auto líticas. Purgas y abstención de comidas. Problemas en la relación afectiva simbiótica de tipoobsesivo. Labilidad emocional. Problemas en las relaciones familiares. Distorsiones cognitivas en cuanto a su autoimagen.
Padecimiento actual: Persiste la labilidad emocional, los cambios en el estado deánimo son constantes y repentinos y esto es algo que preocupa a Ma. Del Carmen. Está muy dispuesta y comprometida a dejar el consumo. Los síntomas del trastorno alimenticio están remitiendo rápida y...