modelo de proceso de atención de enfermeria

PAE


I.-VALORACION
A. ANAMNESIS:
1.-IDENTIFICACION
NOMBRE: C.P.A EDAD: 45 SEXO:
F. NACIMIENTO:

femenino

03/03/69

PROCEDENCIA: Tacna

ESTADO CIVIL:

soltera

GRADO DE INSTRUCCIÓN: primaria
OCUPACIÓN: ama de casa

DOMICILIO ACTUAL: C.P.M. Agusto

B. leguia , ceoavi. Mz. 54. Lote. 20

2.-ANTECEDENTES PERSONALES:
2.1.- MUJERES:
MENARQUÍA: 12 años REG. CATAMENIAL:5/28 FUR.:12 / 08 /
14
ANTICONCEPTIVOS:

SI x NO

GESTACION:

4 ABORTOS: 0

FUP - /

-

- /

PAP. SI x NO

PARTOS: 4

CESARIAS: 0

N˚ HIJOS: 4

.- VARONES:
HABITO DE FMAR: SI NO x EX FUMADOR:
DIA:

1 a 9

10 a 20

ALCOHOLICO:

SI

DEPRECION:
DROGAS:

MAS DE 20

NO x

SI NO

x

BEBEDOR: SI

HABITO
NO

x

NO

MENOS DE 1

SI

HISTORIA SEXUAL:COCA:

INICIO

SI

NO

-

N˚ PAREJAS:

3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES SUFRIDAS: Ninguna
ALERGIAS: SI

NO x CAUSA:

ACCIDENTES: SI NO x

CIRUGIA: SI NO x

CAUSA:

HOSPITALIZACION: SI NO x CAUSA:
LUGAR:

FECHA: -

ENFERMEDADES CRONICAS: SI
CUAL:

NO x

-

x

4.-ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRES:

VIVIOS: 2 SANOS: x ENFERMOS:

MUERTO:

xCAUSA: vejez

HERMANOS: VIVOS: 5 SANOS: 5 ENFERMOS: MUERTO:

4

ABUELOS:

CAUSA: VIVOS:

MUERTO: 4 -

x SANOS: x ENFERMOS: -

CAUSA: vejez

5.-PERFIL DEL PACIENTE:
5.1.- ESTILO DE VIDA: COMPOSICIÓN FAMILIAR
TRABAJO
SI - NO

no
-

: HORARIO:

-

INGRESO S/. : -

N˚ DE COMIDAS AL DÍA:

03 COMIDA FAVORITA: de todo

N˚ DE HORAS QUE DUERME:

06 horas

RELACIONESFAMILIARES: BUENA:
MALA:

ESTABILIDAD:

x

DEPORTE: no
REGULAR: -

-

5.2.- MEDIO AMBIENTE: MATERIAL DE VIIVENDA: PISO: Tierra
TECHO:

calamina

Nº DE CUARTOS: 4 Nº DE VENTANAS POR CUARTO: 1 a 2 cada
uno
ILUMINACIÓN: Lo suficiente
ABASTECIMIENTO DE AGUA: si
DISPOSICIÓN DE EXCRETAS: Si
ELIMINACIÓN DE BASURA: Si
RECURSOS DEL BARRIO: Agua, desagüe, plaza, iglesia,
movilidad, etc.5.3.- DESCRIPCIÓN DE UN DÍA TÍPICO
Me levanto, hago mis necesidades básicas, hago el seayuno de la
casa, los que haceres de la casa, si voy a trabajar trabajo hagoel
almuerzo… osreno, limpio, regreso cansada de casa, otra vez ha
hacer los que haceres de casa.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:
Paciente adulto de 45 años de estad, rifiere que comede todo, no tiene
una adecuada alimentación, come de todo…. En cuanto al estilo de de
salud esta consiente, no consume alcohol ni cigarrillos; presenta un
adecuado habito de higiene, realizando el baño diario, y conservación
adecuada de su vestido. En cuanto a las inmunizaciones no refiere si las
tiene completas. Su vivienda es familiar, propia, cuenta con todos los
servicios de saneamiento(luz, agua, desagüe); vive con padres y
hermanos, tiene vacunas completas, signos de una buena educación,
indica que no hace ejercicios.
APARIENCIA GENERAL:
Construcción:

Estatura: Proporcional a su edad

Conformidad: Eutrófica Movimientos corporales: firme

Pstura: firme

Presentación personal: asepsia

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
El paciente muestra un peso no tan saludable de 68,00kg yuna talla de
1.48 obteniendo un total de IMC 24,4, su piel se encuentra hidratada, no
presenta lesiones es fuerte y confortable. Presenta un buen estado su
pelo y uñas. Dientes completos, con presenci de caries. Presenta
temperatura normal de 36,5.ºC. No hace ninguna dieta, come normal
en la entrevista dio énfasis que “como de todo” .Presenta una postura
erecta, su presentación es adecuada,piel integra, ausencia de masas,
lesiones y dolores. La paciente también infiere que considera que come
alimentos apropiados pero también consume comida chatarras. La
comida es 3 veces al día, indica que consume 1 litro al día de agua. Su
estado de mucosa es normal con una buena secreción dental favorable,
encías integras, lengua integra, labios íntegros. Sin presencia de
anorexia,...