Modelo De H.C

HISTORIA CLÍNICA
1.- DATOS IDENTIFICACIÓN:
Nº DE FICHA: _______________
FICHA DE APERTURA: ________________________
APELLIDOS Y NOMBRES: ___________________________________________
Nº DECEDULA: _________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________ EDAD: _______ SEXO: __________________
ESTADO CÍVIL: ______________________ NACIONALIDA:______________________________
Nº DE HERMANOS: ___________ LUGAR ENTRE HERMANOS: _____________
OCUPACIÓN: _______________________ RELIGIÓN: _________________ RAZA: ___________
DIRRECCIÓN:___________________________________ PROVINCIA: ____________________
PROCEDENCIA: ________________________________ RESIDENCIA: _____________________
TELÉFONO: ______________________
NIVEL DE INSTRUCCIÓN:_____________________________
ACOMPAÑADO POR: ________________________________
2.- DATOS BIOLÓGICOS:
TIPO DE SANGRE: ______________________________
* ANTECEDENTES FAMILIARES (PATOLÓGICAS):____________________________________________________________________________________________________________________________________________
* HÁBITANTES TÓXICOS:
ALCOHOL ( ) TABACOS ( ) DROGAS ( )
OTROS:___________________________________________________________________
* FISIOLÓGICOS:
* ALIMENTACIÓN: ________________________________________________________
* DEURESIS:_____________________________________________________________
* ENURESIS: _____________________________________________________________
* CATARSIS: _____________________________________________________________
*SOMNIA: ______________________________________________________________
* OTROS: _______________________________________________________________
* PATOLÓGICAS:
* INFANCIA:__________________________________________________________
* ADULTO/A: _________________________________________________________
* GINECO OBSTÉTRICO:
* MENARQUIA: __________________________ RITMO MENSTRUAL:...