Modelo ta203

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.203
REGLAMENTO C.E. 883/04

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Registro de entrada

SOLICITUD DE MANTENIMIENTO DE LA LEGISLACIÓN ESPAÑOLA DE SEGURIDAD SOCIAL. DESPLAZAMIENTOS HASTA 24 MESES
DATOS DEL TRABAJADOR DESPLAZADO
PRIMER APELLIDO

CUENTA PROPIA
SEGUNDO APELLIDO

CUENTA AJENA
NOMBRE

TIPO DEDOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X” lo que proceda) Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NACIONALIDAD

D.N.I.:

TARJETA DE EXTRANJERO:

PASAPORTE:
LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO
Día
DOMICILIO EN ESPAÑA

FECHA DE ALTA EN LA EMPRESA
Día Mes Año

Mes

Año

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIALINFERIOR AL MUNICIPIO

BLOQUE PROVINCIA

NÚM.

BIS

ESCAL.

PISO

PUERTA TELÉFONO

C. POSTAL

DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE O DEL TRABAJADOR POR CUENTA PROPIA

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRE (SI ES TRABAJADOR POR CUENTA PROPIA)

CÓDIGO CUENTACOTIZACIÓN

D.N.I.:

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”) OTRO TARJETA DE C.I.F.: DOCUMENTO: EXTRANJERO:
TIPO DE VÍA

Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

BLOQUE NÚM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CÓD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELÉFONO

DATOS DE LAEMPRESA DE DESTINO O DEL TRABAJADOR POR CUENTA PROPIA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DOMICILIO

PAÍS

SI

NO

VA A EJERCER LA ACTIVIDAD EN DESPLAZAMIENTOS CORTOS Y CONSTANTES AL MISMO PAÍS O DIFERENTES PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA.

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE QUÉ PAIS/ES

DATOS DEL DESPLAZAMIENTO ARTÍCULO A APLICAR (*)

12.1 TRABAJADORES POR CUENTA AJENA. 13.1 EJERCICIO DE LA ACTIVIDAD PORCUENTAAJENA EN MÁS DE UN PAÍS, SIMULTÁNEA O ALTERNATIVAMENTE.
PERIODO QUE SE SOLICITA (*)

12.2 TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA. 13.2 EJERCICIO DE LAACTIVIDAD POR CUENTA PROPIA EN MÁS DE UN PAÍS, SIMULTÁNEA O ALTERNATIVAMENTE.
Año

Desde

Día

Mes

Hasta

Día

Mes

Año

SI

NO

Desde
HA TENIDO OTROS DESPLAZAMIENTOS A ESE MISMO PAÍS EN CASO AFIRMATIVO INDICAR PERIODO YA TRAMITADODía Mes Año

Hasta
Día Mes Año

SI

NO

TIENE CONTRATO LABORAL CON LA EMPRESA DE DESTINO EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE QUÉ EMPRESA ABONA EL SALARIO DEL TRABAJADOR DESPLAZADO (Marque con una “X” lo que proceda)
Empresa española Ambas empresas Empresa extranjera (En estos dos supuestos debe tramitar el desplazamiento en aplicación del artículo 16, modelo TA_204)

DATOS RELATIVOS A LANOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta) El indicado en datos de la empresa remitente o del trabajador por cuenta propia
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

El indicado a continuación

TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA

BLOQUE

NÚM.

BIS

ESCAL.

PISO

PUERTA COD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

TELÉFONO

LUGAR,FECHA Y FIRMA DE LA EMPRESA/TRAB. AUTÓNOMO

SELLO DE LA EMPRESA

TA.203 (15-04-2010)

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD:
DIRECCIÓN PROVINCIAL: ADMINISTRACIÓN DE LA T.G.S.S.:

Lugar:

Fecha:

Firma

EL DOCUMENTO DEBERÁ RELLENARSE A MÁQUINA O CON LETRAS MAYÚSCULAS

PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre(B.O.E. del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999. INSTRUCCIONES PARA...