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CUESTIONARIO PARA PACIENTES NUEVOS



Hola, le damos la bienvenido a la clínica med Médicos Especialistas en Dolor. Le pedimos que nos ayude aportando tanta información como usted pueda suministrarnos, así como cualquier información que tenga antes de pruebas diagnosticas ytratamientos que usted pudo haber recibido. Este cuestionario está diseñado para conocer más a fondo sus antecedentes médicos y los tratamientos que está recibiendo actualmente. Por favor, complete la mayor parte del formulario antes de su primera visita, de manera que podamos utilizar esta información en el momento de su primera visita para así poder tener un panorama completo de usted y de sucondición general. Por favor no dude en solicitar a cualquiera de nuestros médicos o personal de asistencia si tiene cualquier pregunta o preocupación. Esperamos poder conocerle.


NOTA: POR FAVOR TRAER FOTOCOPIA DE LOS RESULTADOS DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS PARA ANEXARLOS A LA HISTORIA CLINICA (Resonancia, Escanografia, Rayos X, Gamagrafía ósea y Electromiografía).


Información GeneralNombre completo: SANDRA ROSAS POLINDARA

Sexo: F X M ____ Dirección: CALLE 42 D NO. 33-66

Teléfono Fijo: 2256839 - 2244912 Celular: 317 430 6399

Fecha de Nacimiento: 24 / 05 / 1969 Edad: 41 CC: 66.714.344 de _TULUA

¿Donde nació?: TULUA - VALLE ¿Dónde vive?: TULUA - VALLE

Medico Reciente: INTERNISTA DRA. MARTHA MARMOLEJO

Dirección:______________________________________________Tel: _______________________

Medico de cuidado primario (si es diferente al médico que lo remite): _________________________________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________Tel: _______________________






.¿Dónde está localizado su dolor?

Por favor, sombree el sitio de su dolor en elsiguiente diagrama:


[pic]

Lateral derecho Posterior Anterior Lateral izquierdo

[pic]

Lateral derecho - lateral izquierdo

Describa Sus Síntomas de Dolor

• ¿Cuando inicio su dolor? OCTUBRE DE 2010
• ¿Donde está localizado su dolor? PIERNA DERECHA_________________________________________________________________________________
• ¿Qué cree usted que está causando su dolor? MOVIMIEN TO
_________________________________________________________________________________
• ¿Su dolor es resultado de una lesión? SI ____ NO X
• Su lesión fue resultado de una herida, en donde?: en el trabajo NO,
en un accidente de tránsito NO , o en otras circunstancias? Por favor, explique cómo obtuvo estalesión: ___________________________________________________________________________

• Por favor a continuación califique su dolor en una escala de 0 (ningún dolor) a 10 (siendo 10 el dolor más fuerte que usted pueda imaginar):

• ¿Qué tan fuerte es su Dolor? 7 / 10
• ¿Cómo es su dolor en su mejor momento? (cuando duele menos) 4 / 10
• ¿Cómo es el tipo de dolor? (Marque todas lasaplicaciones)
Desgarrante ____ Tirón X Presión X Punzada ____ Pesadez X Sordo ____ Pulsátil ____ Hormigueo X Quemazón X Entumecimiento X Ardor X Frialdad X
Otro X especifique: SE REFLEJA AL LADO DERECHO

• ¿Como es el patrón de su dolor? Continuo (siempre presente) X Viene y va ____
Empeora con el día X Empeora en la noche X
• ¿Qué situación haceque su dolor empeore? Sentado X Parado X Flexión X
Torsión X Conduciendo X Tos ____ Estornudos ____ Acostarse X Ejercicio X
Caminar X Sexo X Calor ____ Frio ____
Otro ____ especifique: ______________________________________________________________
• ¿Qué hace que su dolor mejore? Acostarse ____ Estirarse ____ Sentarse ____ Caminar ____ Sexo ____...
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