Nada

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Citizenship and Immigration Canada Citoyenneté et Immigration Canada
PAGE 1 OF/DE 2 PROTECTED WHEN COMPLETED PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI

-B

APPLICATION FOR A WORK PERMIT MADE OUTSIDE OF CANADA DEMANDE D'UN PERMIS DE TRAVAIL PRÉSENTÉE À L'EXTERIEUR DU CANADA
File - Référence I want service in: Je veux être servi(e) en :
1

English Anglais

French Français First name -Prénom Middle name - Autre(s) prénom(s)

Surname (Family name) - Nom de famille

2

My current mailing address. All correspondence will go to this address unless you indicate your e-mail address below, thereby authorizing correspondence, including file and personal information, be provided to the specified e-mail address. If you wish to authorize the release of information from your case file to arepresentative, indicate their address below and on the form IMM 5476. Mon adresse postale actuelle. Toute la correspondance sera envoyée à cette adresse, sauf si vous fournissez une adresse de courriel, auquel cas la correspondance autorisée, y compris vos renseignements personnels, sera envoyée à cette adresse de courriel. Si vous désirez autoriser la transmission de renseignements concernantvotre dossier à un représentant, indiquez son adresse ci-dessous et sur le formulaire IMM 5476.

3

My residential address (if different from your mailing address) Mon adresse personnelle (si elle est différente de votre adresse postale)

E-mail Courriel
4

Telephone number Numéro de téléphone
5

Fax number Numéro de télécopieur
6

Date of birth-Date de naissance M Y-A

Place ofbirth - Lieu de naissance Prov./State - Prov./État Country - Pays

Citizen of - Citoyenneté

D-J

City/Town - Ville/Village

7

Sex - Sexe Male Homme Female Femme

8

Present marital status - État civil Unmarried (never married) Célibataire Engaged Fiancé(e) Married Marié(e) Widowed Veuf (Veuve) Separated Séparé(e) Divorced Divorcé(e) Common law Conjoint de fait

9

Personaldetails of family members (spouse or common-law partner and dependent children) Renseignements sur les membres de ma famille (conjoint(e) ou conjoint(e) de fait et enfants dépendants) APPLICANT REQUÉRANT SPOUSE OR COMMON-LAW PARTNER AND CHILDREN ÉPOUX OU CONJOINT DE FAIT ET ENFANTS

Family name Nom de famille First and second names Prénom(s) Relationship Lien de parenté Date of birth Date de naissancePlace of birth Lieu de naissance Citizenship Citoyenneté Passport no. N° de passeport Passport expiry date Date d'expiration du passeport Marital status État matrimonial Will accompany you to Canada? Vous accompagnera au Canada?
10
D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A D-J

SELF LUI-MÊME
M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A D-J M Y-A

Yes Oui

No Non

Yes Oui

No Non

Yes Oui

No NonDO NOT WRITE IN THIS SPACE ESPACE RÉSERVÉ

Officer - Agent THIS FORM HAS BEEN ESTABLISHED BY THE MINISTER OF CITIZENSHIP AND IMMIGRATION FORMULAIRE ÉTABLI PAR LE MINISTRE DE LA CITOYENNETÉ ET DE L'IMMIGRATION

IMM 1295 (05-2005) B

PAGE 2 OF/DE 2
11 My present job is (Give your job title and a brief description of your position) 12 I have held my

Profession actuelle (Indiquer le titre devotre emploi et une brève description du poste)

present job for J'occupe mon emploi actuel depuis

Month(s) Mois

Year(s) An(s)

13 The name and address of my employer and the type of business are - Nom et adresse de mon employeur (préciser également le genre d'entreprise)

14 The name and address of my prospective employer in Canada are (Attach original offer of employment)

Nom etadresse de mon employeur éventuel au Canada (Joindre l'original de l'offre d'emploi)

15 My occupation in Canada will be (Give your job title and a brief description of your position)

16 My salary will be - Mon salaire sera de

Ma profession au Canada sera (Indiquer le titre de votre emploi et une brève description du poste) $ Cdn.
17 I am expected to start my employment on D-J M Y-A 18...
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