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Certificado de Ingresos y Retenciones Año Gravable 2009
STOS Y AADUANAS NACIONALES UNIDAD AD

Modelo Unico de Ingresos, Servicio y Control Automatizado

220
29. Otros nombres 34. Cód. 35. Cód. Ciudad/ Dpto. Municipio

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones 5. Número de Identificación Tributaria (NIT)
Retenedor

4. Número de formulario
9. Primernombre 10. Otros nombres

6. DV. 7. Primer apellido

8. Segundo apellido

11. Razón social

Asalariado

24. Tipo de documento

25. Número de Identificación

Apellidos y nombres 26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 32. Fecha de Expedición 33. Lugar donde se practicó la retención AAAA MM DD AAAA MM DD

Período de la Certificación 30. DE: AAAA MM DD 31. A:

36.Número de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retención se consolidan Concepto de los Ingresos Salarios (No incluya los valores de las casillas 38 a 41) Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el período Gastos de representación Pensiones de jubilación, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relación laboral Total deingresos brutos (Sume 37 a 41) Concepto de los aportes Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC. Valor de la retención en la fuente por salarios y demás pagos laborales Firma del retenedor 43 44 45 46 37 38 39 40 41 42
Valor Valor

Datos a cargo del asalariado Concepto de otros ingresosArrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenación de activos fijos Loterías, rifas, apuestas y similares Otros Totales: (Valor recibido: Sume 47 a 52), (Valor retenido: Sume 54 a 59) Total retenciones año gravable 2009 (Sume 46 + 60) Item 1 2 3 4 5 6 7 8 Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2009 Identificación de las personas legalmente a cargoItem 1 2 3 4
Certifico que durante el año gravable de 2009: 1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relación laboral o legal y reglamentaria. 2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a cuatro mil quinientos (4.500) UVT ($106.934.000). 3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas. 4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a tres mil trescientos (3.300) UVT($78.418.000). 5. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($66.536.000). 6. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de dos mil ochocientos (2.800) UVT ($66.536.000). 7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los cuatro mil quinientos (4.500) UVT($106.934.000). Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2009.

Valor recibido 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

Valor retenido

62. Identificación de los bienes poseídos

63. Valor Patrimonial

64 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco

65. C.C. o NIT

Firma del asalariado

Original: Asalariado

NOTA:Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO CERTIFICADO DE INGRESOS Y RETENCIONES AÑO GRAVABLE 2009 Firma del retenedor: Espacio destinado para la firma de quien tiene la obligación de practicar las retenciones por conceptos de salarios y demás pagos laborales. Datos a cargodel asalariado Importante: Esta sección solo debe ser diligenciada por aquellos asalariados que no están obligados a declarar impuesto sobre la renta y complementarios, para quienes el presente certificado reemplazará su declaración por dicho concepto. (Ver requisitos al final del instructivo). Sección: Concepto de otros ingresos Nota: En esta sección la columna correspondiente a “Valor...
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