nefropatia

NEFROPATIA DIABETICA
INTRODUCCION
La nefropatía diabética se define clásicamente como un síndrome clínico caracterizado por albuminuria persistente (>300 mg/24 hrs) disminución de la tasa de filtración glomerular, presión arterial elevada y elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular .
Se trata de una de las complicaciones más invalidantes de la diabetes mellitus 1 (DM1) y diabetes mellitus2 (DM2). En el plano individual se relaciona con proteinuria, hipertensión arterial, insuficiencia renal y un elevado riesgo cardiovascular. En el plano social, el número de pacientes diabéticos en tratamiento de diálisis aumenta en forma considerable y su tratamiento ocasiona ingentes gastos tanto de los pacientes como de la sociedad entera.
La paradoja es que esta enfermedad no constituye undestino inmodificable de los pacientes diabéticos. El adecuado control de la glicemia, el tratamiento de la hipertensión arterial y el bloqueo del eje reninaangiotensina constituyen herramientas capaces en algunos casos de prevenir y en otros de atenuar el curso de esta grave enfermedad.
Las manifestaciones de la diabetes mellitus en el sistema urinario pueden dividirse en:
• Nefropatíadiabética: esta expresión se refiere a las manifestaciones estrictamente renales de la diabetes mellitus, esencialmente proteinuria e insuficiencia renal.
• Alteraciones urológicas relacionadas a la diabetes mellitus, especialmente vejiga neurogénica, infecciones del tracto urinario y necrosis papilar.

EPIDEMIOLOGIA
Entre los pacientes portadores de DM1 se observa la aparición de nefropatía diabéticaen 25-30% de los pacientes diabéticos .
Esta proporción ha disminuido hasta un 14% al comparar la cohorte de la década de 1950 con la de 1980 (91, 92, 93), lo que confirma la efectividad de las intervenciones preventivas y terapéuticas. En DM1 la nefropatía se manifiesta excepcionalmente antes de cinco años de evolución mientras que en DM2 se presenta incluso en pacientes recién diagnosticados .La incidencia más elevada se observa entre los diez y veinte años de diabetes. Existe una cantidad importante de pacientes diabéticos que nunca tendrán nefropatía a pesar de tener un mal control de la glicemia. Probablemente esos pacientes tienen una relación favorable de factores protectores y facilitadores, lo que destaca a la importancia de factores genéticos en la etiopatogenia.
El estudioEURODIAB estudió la incidencia de microalbuminuria en 3.250 pacientes normoalbuminúricos portadores de DM1. En esta cohorte seguida por 7.3 años se observó que 12.6% de los pacientes se hicieron microalbuminúricos en ese período. El principal predictor de microalbuminuria fue la hemoglobina glicosilada, sin que exista un punto de corte definido entre los que hacen y los que no hacenmicroalbuminuria.
El estudio de Parving HH siguió por 18 años a 277 pacientes DM1 recién diagnosticados. Se observó una incidencia de microalbuminuria persistente en 79 pacientes (29%) y 27 de los 79 progresaron a macroalbuminuria (nefropatía clínica). En DM2 el UKPDS demostró una incidencia de microalbuminuria de 24.9% a los diez años de observación.
En ese período el 5.3% había desarrollado macroalbuminuriay los pacientes con creatinina elevada o terapia de reemplazo renal eran el 0.8%. Este último grupo de pacientes tenía una mortalidad anual principalmente cardiovascular- de 19.2%. En general la información referida a DM2 es más variable, debido principalmente a diagnóstico tardío y a la concurrencia de otras patologías sobreimpuestas.
La presencia de microalbuminuria es el principal factor deriesgo para el desarrollo de nefropatía diabética clínica. En los estudios con suficiente fuerza estadística la presencia de microalbuminuria tiene un poder predictivo
positivo para nefropatía de 80% .
Los pacientes portadores de nefropatía no siempre alcanzan a tener insuficiencia renal terminal debido a una muy elevada mortalidad cardiovascular.
En efecto esta alcanza 50 a 77% a los diez...