Neumologia

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  • Publicado : 9 de diciembre de 2010
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HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación:
Nombre: Rodríguez Barrera Arnulfo Edad: 52 a. Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 22/10/1958 Lugar de nacimiento: Distrito Federal
Dirección: Lago Patzcuaro 130 Dpto. A2
Lugares de residencia: Distrito Federal.
Estado civil: Casado Escolaridad: Preparatoria Religión: Católica
Ocupación previa: Construcción Ocupación actual: chofer detrailer
Lentes: No usa lentes y no sabe si requiere Aparatos para la sordera: No necesita
Dentadura: Propia en su mayoría con algunas adoncias no se exploraron completamente
Otras prótesis: Negadas Marcapasos: No requiere
Entrevista: Directa Confiabilidad de la información: Alta

Antecedentes Heredo Familiares:
Desconoce datos patológicos de abuelos maternos y paternos. Madre finadarefiere por causas naturales, Padre actualmente vivo, refiere ciego por cataratas. Hermana mayor (59a.) de edad con Diabetes Mellitus y complicaciones pulmonares actualmente en tratamiento. Dice ser el 4to. hijo de una línea familiar de 6 hijos. Hijos 6; 3 varones vivos aparentemente sanos y 3 mujeres vivas aparentemente sanas. Otros antecedentes interrogados y negados.

Antecedentes Personales NoPatológicos:
Originaria y residente del Distrito Federal, actualmente casado. Habita en casa sola con 1 habitante (esposa); la cual cuenta con agua, luz y drenaje. Zoonosis positiva con aves. Hacinamiento negativo.
Hábitos dietéticos: Carne de cerdo 1/7, Carne de res 2/ 7, Pollo 2/7, Pescado 0/7, Verduras 6/7, Fruta una pieza o a veces menos diarias, Cereales 6/7. Por lo que se concluye que esadecuada en calidad y cantidad.
Hábitos higiénicos: Baño cada 3er. día con cambio de ropa interior y exterior igual cada 3er. día. Lavado de dientes 1 vez por día.
Hábito tabaquico: 2-3 cigarrillos X 34a. Bebidas alcohólicas: hasta hace 22 a.
Toxicomanías: Positivos no refiere alguno en específico
Inmunizaciones: Completas según recuerda Transfusiones (motivo): Negadas
Utilización deltiempo libre: Ver televisión

Antecedentes Personales Patológicos:
El paciente recuerda haber padecido enfermedades propias de la infancia, varicela y sarampión que recuerde. Refiere solo haber sido hospitalizado el día 1º de Octubre con disnea de moderados esfuerzos, dolor abdominal, diarrea.
Vida sexual Activa: SI desde los 30a HETEROSEXUAL Parejas sexuales: 1
Método anticonceptivo:refiere la utilización de condón esporadicamente.

Padecimiento actual
Inicia su padecimiento hace 7 meses con disnea que al inicio era de pequeños esfuerzos que progresivamente se torno de moderados esfuerzos, dolor abdominal tipo cólico generalizado en todo el abdomen sin posición anti-álgica útil que cedía al consumir Alka – Seltzer el cual fue recetado por un médico de similares según refiere elpaciente, con pirosis, con nausea, diarrea no sanguinolenta no fétida de 4 días de evolución; sin otros agregados ingresa a nuestra unidad por referir bajos recursos.

Interrogatorio por aparatos y sistemas
CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
CARDIOVASCULAR: Disnea de esfuerzo otros INTERROGADOS Y NEGADOS
RESPIRATORIO: Disnea de moderados esfuerzos otros INTERROGADOS YNEGADOS
DIGESTIVO: Refiere náusea, vómito y diarrera de 4 días de evolución; otros INTERROGADOS Y NEGADOS
URINARIO: INTERROGADOS Y NEGADOS
GENITAL MASCULINO: Refiere prácticas sexuales Heterosexuales desde los 30 años de edad habiendo tenido 1 pareja sexual.
MUSCULO ESQUELÉTICO: INTERROGADOS Y NEGADOS.
ENDOCRINO: INTERROGADOS Y NEGADOS
HEMATOLÓGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS
PIEL:INTERROGADOS Y NEGADOS
SISTEMA NERVIOSO: INTERROGADOS Y NEGADOS
ESFERA PSIQUICA: INTERROGADOS Y NEGADOS
SINTOMAS GENERALES: INTERROGADOS Y NEGADOS.

Exploración Física
Estado de conciencia: Orientado en las tres esferas.
Facies: Normal Actitud: Normal
Edad cronológica correspondiente a la aparente. Adecuada hidratación y coloración de tegumentos.

SIGNOS VITALES:
Peso: 70kg Altura: 1.60m....
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