NEUMONIA

ANEXO 1.-
FORMULARIO DE HISTORIA DE SALUD ENFERMERA:

FECHA: 26-01-2012
1. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN:
1.1. DATOS GENERALES BÁSICOS:

Nombre: Nicolás Cuji Carrillo
Edad: 76 años

Sexo
Femenino:
Masculino: x
Estado civil
Soltero:
Casado: x
Viudo:
Divorciado:
Otros:

Religión:
Evangélico
Instrucción:
Analfabeto

Ocupación:
Agricultor
Lugar de procedencia:Punin


Lugar de Residencia:
Punin

Dirección domiciliaria
Punin: Comunidad Chulamac Centro.

Teléfono
Domicilio:
Móvil: 0989784137

Información Brindada por:
Paciente: x
Familia: x
Amigos:
Otros:
Diagnóstico médico:

Neumonía adquirida en la comunidad
Hernia inguinal



1.2. CAUSAS DE LA CONSULTA:
Dolor en el tórax, especialmente del lado derecho.
1.3. PROBLEMAACTUAL:
Paciente de 76 años refiere que hace 1 mes presenta tos con expectoración verdosa en moderada cantidad, el paciente se encuentra con disnea de moderados esfuerzos.

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:
1.4.1. Enfermedades de la infancia:
1.4.2. Enfermedades infecciosas:
1.4.3. Traumatismos: Caídas
1.4.4. Antecedentes Gineco-Obstétricos:
1.4.5. Otras enfermedades

1.5. ANTECEDENTESFAMILIARES: (Diabetes, cáncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales, trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades importantes).


Patología

Parentesco del Paciente

Condición Actual (curado, no curado, complicación).
No refiere


































2. VALORACIÓN:
2.1. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
2.1.1.Patrón de Percepción Control de la Salud
Aspecto general (vestido/arreglo personal)
Adecuado x
Descuidado
Extravagante
Exagerado
Meticuloso
Otros

Conocimientos sobre su enfermedad
Si
No x
Qué conoce:



Actitud y comportamientos frente a su enfermedad
Aceptación x
Rechazo
Indiferencia
Sobrevaloración
Reivindicativa
Otros
Comportamientos realizados al respecto:Pautas /recomendaciones terapéuticas
Ninguna
Seguimiento Correcto x
Seguimiento Incorrecto


Hábitos Tóxicos
Tabaco
Alcohol
Drogas
Riesgo

2.1.2. Patrón Nutricional Metabólico
Peso 41kg
Talla 1.58
Constitución Delgado
IMC 16.42
PA 85cm

Características
Piel
Semihidratda


Mucosa
Semihidratadas

Apetito
Normal x
Aumentado
Disminuido


Consumo diario habitual
3veces

Ingesta de líquidos
3 veces
Suplementos


Nausea
Vómitos
Prótesis dentales


Problemas
Masticación x
Deglución

Digestión de Alimentos

Preferencias alimentarias
Caldito de fideo
Restricciones /evitaciones



Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada
Suficiente x

Insuficiente
Hábitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida

Problemasde cicatrización ninguno



2.1.3. Patrón de Eliminación
Eliminación intestinal
Frecuencia 1 vez
Características
Malestar

Control
Motivos
Laxantes

Uso de dispositivos y materiales para su control
Ostomías

Otros
Estreñimiento


Eliminación vesical
Frecuencia 1 vez
Características
Malestar

Control

Motivos
Diuréticos
Uso de dispositivos (sonda)

OtrosEliminación Cutánea
Normal x
Profusa
Escasa

Problemas con el olor

Secreciones



2.1.4. Patrón de Actividad Ejercicio
Expresión facial
Tensa
Relajada
Alegre
Triste x
Enfadada
Otras

Características del habla Poco fluida, la tos no le deja hablar mucho se agita.

Comportamiento motor
Adecuado al contexto x
Inhibición
Agitación/ inquietud
Temblores
RigidezEstereotipas/ manerismos
Tics
Otros

Reacciones extrapiramidales

Regularidad del comportamiento motor
Frecuencia Normal
Intensidad Moderada
Duración una hora o más.


Características del comportamiento motor
Controlable x
limitante
Incapacitante


Opinión / sentimientos con respecto al comportamiento motor
Indiferente
Alegre/ Aceptado
Preocupado x

Deseos o participación en...