neumonia

PAE NEUMONICA


INDICE

Introducción

Presentación de Pte.

Valoración

Entrevista

Examen Físico

Datos de otras fuentes

Clasificación de las Necesidades Básicas

Confrontación Bibliográfica

Diagnósticos de Enfermería

Plan de Cuidados

Anexos

Evaluación

Conclusión



PRESENTACION DEL CASO

El joven E. C de sexo masculino de 23 años de edad. Ingresó el 25de Mayo de 2011 al servicio de guardia en el Hospital Cosme Argerich, Capital Federal. Fue trasladado en ambulancia desde su hogar, acompañado por su hermana. Por presentar los siguientes síntomas: dolor en puntada en el Hipocondrio derecho del abdomen más fiebre, disnea, perdido en tiempo, espacio y persona (estado de confusión con comunicación incoherente), marcha parkinsoniana, movilidadreducida, con un peso corporal por debajo de lo normal. Quedando internado en cama 4014 Unidad 17 del Servicio de Clínica Médica.
El 25 de Mayo de 2011
Diagnóstico Médico presuntivo: Brote Psicótico seguido de convulsiones (con perdida de conciencia) y un estado de Ebriedad más sobredosis de cocaína.
El 2 de Junio de 2011
Diagnóstico Médico presuntivo: NIH.


Por la sintomatología que traía alinternarse suponemos que el tipo de neumonía no es intrahospitalaria sino NAC.




VALORACION

Fecha de valoración: 02 de Junio de 2011.
Control de signos Vitales:
Tensión arterial: 110/60 mmHg (Normotenso)
Temperatura axilar: 37° C (Normotermico)
Frecuencia Respiratoria: 25X´ (Taquipneico)
Frecuencia Cardiaca radial: 84X ´ (Normocardico)
Observación:
Al ingresar a la habitación seencuentra al joven E.C. lucido, ubicado en tiempo, espacio y persona. Se lo observa decaído, refiere no haber descansado debido a la dificultad que le ocasionaba respirar durante la noche. Se encuentra en posición supina, presenta vía intermitente permeable en antebrazo derecho, con un Drenaje Pleural ubicado en el segundo espacio intercostal línea media clavicular. Se encuentra acompañado defamiliares (hermana, madre y amigo)
El aspecto de la unidad del paciente se encuentra limpio, ordenado, climatizado con estufa y con ventilación adecuada.





ENTREVISTA
Datos personales
Nombre y apellido: E. C
Edad: 23 años
Sexo: masculino
Nacionalidad: argentino
Estado civil: Soltero
Ocupación: Desempleado
Nivel de instrucción: Primaria completa y secundario incompleto.
Religión:católico
Grupo de convivencia: 3 personas (madre, hermana, y el)
Número de hijos: ninguno
Obra social: No posee
Lugar de domicilio: Avellaneda
Tipo de vivienda: Casa de 4 ambientes (material ladrillo todos sus elementos vitales disponibles cloacas, agua potable, luz eléctrica y gas natural)

Datos de enfermedad actual
Enfermedad actual:
Neumonía intrahospitalaria (NIH), asociada a tos secainicialmente purulenta y olor fétido.


Consultas anteriores:
El 13 de Mayo realiza consulta por un pico de fiebre de 38° C, se le realizaron análisis de sangre, orina y Tomografía Computarizada de tórax con y sin contraste. En esta oportunidad no queda internado sino que recibió un tratamiento ambulatorio.
Tratamiento que recibió en esa oportunidad fue:
Ibuprofeno 600mg c/8hs VO
Omeprazol20mg c/12hs VO
Clonazepan 1mg c/12hs VO
Oxacarbamazepina 300mg c/8hs VO
Fenitoina 100mg c/12 VO
Antecedentes Personales
Otras enfermedades del Pte.:
Esquizofrenia (con brotes psicótico con alucinaciones auditivas y visuales asociadas a la alteración de la conducta)
Epilepsia infantil (desde los 5 meses)
N.A.C (a los 15 años)
Alérgico al Fenobarbital (sedante para aliviar ansiedad enepilépticos).





Factores de riesgo:
Alcohólico.
Tabaquista.
Drogadicto (consumición de cocaína y marihuana)
Sedentarismo.
Hábitos alimenticios (panchos, hamburguesas, pizzas, papas fritas, milanesa caballo)
Antecedentes familiares:
Madre: viva de 51 años de edad, con un diagnostico Bipolar.
Padre: vivo de 59 años de edad, con un diagnostico medico Psicótico.
Hermana: viva de 25 años...