Neumonia

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CASO CLÍNICO

El Señor Saldivar Alva Julio de 77 años de edad, vive con su familia. Se encuentra hospitalizado en el área de Medicina B del Hospital Lazarte con Dx. Médico: Neumonía Aspiratoria. El médico indicó que se le realizara una serie de exámenes. Actualmente, está en su cuarto tercer día de hospitalización, presenta los siguientes signos vitales:
P.A=110/70, P=81Xmin., R=22xmin., pielfría y seca. El paciente hace una semana presentó síntomas generales y malestar y una T=39ºC. No deglute con facilidad, se atraganta fácilmente. Actualmente ingiere alimento por vía nasogástrica. Su apetito ha disminuido al igual la sed. Orina normalmente y sus funciones superiores conservadas, moviliza las cuatro extremidades. Presenta prótesis dental, cataratas en ambos ojos, demencia senil.Presenta ruidos cardiacos arrítmicos irregulares no soplos. Presencia de secreciones verduscas la cual le impide que pueda respirar bien y alimentarse adecuadamente de acuerdo a su edad.

GUÍA DE VALORACIÓN PARA ELABORACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

Fecha: 24/01/05

A. DATOS IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Saldivar Alva Julio
Edad: 77 años Sexo: Masculino
Grado de Instrucción: Primariacompleta
Modo de Ingreso: En camilla (X) Silla de rueda ( ) Caminando ( ) Otros ( )
Información dado por: Familiar-hija
Dirección: Esperanza – Av. Gran Chimú
Nombre de la Institución: Hpt. Lazarte de Trujillo Servicio: Medicina B


B. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

- Motivo de Consulta: Neumonía Aspiratoria
- ¿Como a sido su salud en general?: Bueno( ) Regular (X ) Malo ( )
- ¿Actualmente como se siente?: Molestias por sus secreciones.
- Enfermedades recientes/exposición a enfermedades trasmisibles (aprox. Hace un año): Ninguna
- Hospitalizaciones / intervenciones quirúrgicas anteriores: Ninguno
- ¿Qué otros problemas (Psicosociales) de salud ha tenido? Ninguno
- ¿Qué hace para cuidar susalud? (Nutrición, ejercicio, estrés, responsabilidad de si mismo): Por su actual enfermedad que presenta en su alimentación es balanceada, no realiza ejercicios, ni nunca lo ha realizado.
- Relatar el aspecto general del paciente: Sr. De 77 años de edad con apariencia pálida, fascies de tensión y preocupación por el estado en que se encuentra, piel fría y seca, dificultad en comunicarse.
- Consumode Tabaco: Sí…………….. No……X………….
- Consumo de Alcohol: Sí……………. No……X………….
- Alergias: SI ( ) NO (X) :
o Medicamentos/anestésicos:
o Alimentos: Balanceada por su enfermedad que presenta
o Otros (lana, esparadrapo, polen):
 Cumplimiento del régimen terapéutico: Sí (X) No ( ) Especificar: El paciente toma sus medicamentos por vía nasogástrica al igual sus alimentos
- Medicamentos:Prescritos (X) ó automedicación ( )
- Diagnóstico Médico o hipótesis diagnóstica: Neumonía Aspirativa.
- Exámenes auxiliares: Muestra de sangre, glucosa, urea, perfil hepático.

OBSERVACIONES:
_Su hija refiere que su padre se cuida poco, pero se alimentaba bien

2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO:

- Talla: 1.55 Temperatura: 35ºC R: 22x´ P:81x´ P.A.: 110/70
- Ingesta Habitual deAlimentos: Nº de comidas: Ninguna Lugar: Hospital
- Cantidad de Líquidos diarios: Poco Cambios en la ingesta de alimentos: Restricción de alimento Causas: Neumonía
- Apetito: Poco Aumento/Perdida de peso: Disminuido
- Deglución: normal: No náuseas ( ) Vómitos ( ) Dolor: Si
- Vía de ingesta: Oral( ) Parenteral(X) SNG( )
- Estado de la MucosaOral: Con lesiones, llagas, heridas
- Estado Dental: Prótesis Dentadura postiza: Sup.: Sì Inf.: Sí
- Piel: Caliente( ) Seca(X) Fría(X) Húmeda( ) Otros( )
- Turgencia: Firme……Frágil(X) Deshidratada…..Signos de pliegues(X)
- Color:
Rosado…….Pálido…X…Ceniciento……Cianótico……..Ictérico……
Moteado…………….Otros………….
- Edemas:…No……………….
- Heridas: No Escaras: No
- Problemas cutáneos,...
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