no siniestro

Carta de no Siniestralidad

AXA Seguros, S.A. de C.V.

P r e s e n t e .

Por este medio hago de su conocimiento que desde el de de 20
(fecha de inicio de vigencia o de emisión del primer recibo no pagado, la más conveniente para el Asegurado)
hasta hoy, ninguno de los integrantes de la Póliza en referencia ha recibido atención médica por Accidentes o

Enfermedades que puedan originaralguna reclamación de los beneficios contemplados en la Póliza.

Estoy consciente de que, en caso de autorizarse la continuidad de mi póliza, cualquier padecimiento que haya
iniciado desde la fecha arriba mencionada hasta hoy, no quedará cubierto por la Compañía de Seguros, así
como de que, conforme a la Ley sobre el Contrato del Seguro, estoy obligado a declarar todos los hechos
importantespara la apreciación del riesgo a que se refiere este documento, tal y como los conozca o deba
conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración
de un hecho de los mencionados podrá originar la pérdida de mi derecho de Asegurado o del Beneficiario por
mí designado, según el caso.

Lugar Fecha:

Fecha de inicio de vigencia PólizaNo.

Día Mes Año

Firma del Asegurado Titular Firma del Agente

Asegurado Titular:

Nombre

Agente:

Nombre

Clave

Día Mes Año

AI-223

AXA


Carta de no Siniestralidad
AXA Seguros, S.A. de C.V.
P r e s e n t e .
Por este medio hago de su conocimiento que desde el de de 20
(fecha de inicio de vigencia o de emisión del primer recibo no pagado, la más conveniente para elAsegurado)
hasta hoy, ninguno de los integrantes de la Póliza en referencia ha recibido atención médica por Accidentes o
Enfermedades que puedan originar alguna reclamación de los beneficios contemplados en la Póliza.
Estoy consciente de que, en caso de autorizarse la continuidad de mi póliza, cualquier padecimiento que haya
iniciado desde la fecha arriba mencionada hasta hoy, no quedarácubierto por la Compañía de Seguros, así
como de que, conforme a la Ley sobre el Contrato del Seguro, estoy obligado a declarar todos los hechos
importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere este documento, tal y como los conozca o deba
conocer en el momento de firmarlo, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración
de un hecho de los mencionados podráoriginar la pérdida de mi derecho de Asegurado o del Beneficiario por
mí designado, según el caso.
Lugar Fecha:
Fecha de inicio de vigencia Póliza No.
Día Mes Año
Firma del Asegurado Titular Firma del Agente
Asegurado Titular:
Nombre
Agente:
Nombre
Clave
Día Mes Año
AI-223
AXA


Carta de no Siniestralidad
AXA Seguros, S.A. de C.V.
P r e s e n t e .
Por este medio hago de suconocimiento que desde el de de 20
(fecha de inicio de vigencia o de emisión del primer recibo no pagado, la más conveniente para el Asegurado)
hasta hoy, ninguno de los integrantes de la Póliza en referencia ha recibido atención médica por Accidentes o
Enfermedades que puedan originar alguna reclamación de los beneficios contemplados en la Póliza.
Estoy consciente de que, en caso de autorizarse lacontinuidad de mi póliza, cualquier padecimiento que haya
iniciado desde la fecha arriba mencionada hasta hoy, no quedará cubierto por la Compañía de Seguros, así
como de que, conforme a la Ley sobre el Contrato del Seguro, estoy obligado a declarar todos los hechos
importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere este documento, tal y como los conozca o deba
conocer en el momentode firmarlo, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración
de un hecho de los mencionados podrá originar la pérdida de mi derecho de Asegurado o del Beneficiario por
mí designado, según el caso.
Lugar Fecha:
Fecha de inicio de vigencia Póliza No.
Día Mes Año
Firma del Asegurado Titular Firma del Agente
Asegurado Titular:
Nombre
Agente:
Nombre
Clave
Día...