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CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE
EL SEÑOR(A) YADENIS DEL SOCORRO ASSIA BARBOZA IDENTIFICADO(A) CON Cédula Ciudadanía NÚMERO 22869183, PRESENTA LOS SIGUIENTES DATOSREFERENTE AL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS EN NUESTRA EPS .
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante: Número Identificación: Fecha Afiliación Estado Actual Cotizante: Fecha deRetiro

Yadenis Del Socorro Assia Barboza 22869183 28/08/2006 VIGENTES Tipo Documento: Tipo Cotizante: Razón de Estado: Cédula Ciudadanía Cotizante pago solo salud Al día -empleador pago al día

Documento Aportante 22869183

Razón Social Aportante YADENIS ASSIA BARBOZA

Información de los Beneficiarios
Identificación TD Nombre FechaAfiliación Estado Fecha Retiro Parentesco

18857775 1103861826

CC RC

Luis Carlos Lastre Roman Geraldine Lastre Assia

03/09/2002 11/08/2008

VIGENTES VIGENTES

COMPAÑERO(A)PERMANENTE HIJO

SEÑOR COTIZANTE POR FAVOR VERIFIQUE SUS DATOS BÁSICOS Y DE SER NECESARIO REALICE LA ACTUALIZACIÓN DE LOS MISMOS COMUNICÁNDOSE CON LOS SIGUIENTES TELÉFONOS:EN BOGOTÁ: 6511000 Y EN EL RESTO DEL PAÍS 018000120096. O ENVIANDO CARTA POR FAX AL (1)3171820 EXT. 516

SE FIRMA Y EXPIDE EN BOGOTÁ D.C. A LOS 16 DIAS DEL MES DE FEBRERO DE2011, A SOLICITUD DEL INTERESADO.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN** SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJOINTERNO ENTRE LAS MISMAS DECRETO 806 ART. 55-56 .

CORDIALMENTE

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP Date:2011.02.16 17:05:35 -05:00 Reason: Autor del documento. Location: Bogotá, Colombia

MONICA REY DUEÑAS DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES Elaboro: Servicios en Linea

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