NOM 004 SSA3 2012

NOM-004-SSA3-2012
EXPEDIENTE CLÍNICO
Gómez Méndez Joselyn Mariana

Expediente Clínico
 Es un conjunto único de información y datos
personales de un paciente que consta de
documentos escritos,gráficos, imagenológicos
y de otra índole.

Generalidades

Los prestadores deben conservar el
expediente clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la institución
Los prestadores están obligados acumplir esta norma.
Los datos deben ser confidenciales.
Las notas deben contener fecha, hora,
nombre y firma de quien elabora.
Las notas deben contener nombre, edad,
sexo y cama en caso del paciente.Expediente Clínico en
consulta general y de
especialidad.
 Historia clínica
 Nota de evolución
 Nota de referencia
 Nota de interconsulta

Historia clínica
Interrogatorio

Diagnostico
o problemasclínicos

Exploración
física

Pronostico

Resultados de
estudios de
laboratorio y
gabinete

Indicación
terapéutica

Nota de Evolución
Actualización
del cuadro
clínico

Tratamiento
Signos vitalesPronostico
Resultados
relevantes

Diagnostico

Nota de interconsulta

Criterios de diagnostico
Sugerencias diagnosticas y
tratamiento
Plan de estudios

Notas de referencia/traslado
Establecimiento queenvía

Establecimiento
receptor

Resumen clínico
-Motivo de envío
-Impresión
diagnóstica
-Terapia empleada.

Notas medicas en urgencias

Inicial
Nota de
evolución

• Fecha y hora, signos
vitales,motivo,
Resumen de
interrogatorio, Dx y
Tratamiento.

Nota de
traslado

Notas medicas en
hospitalización
1 • De ingreso
2 • Historia clínica
3

• Nota de evolución

4

• Nota de referencia/traslado

5

•Nota preoperatoria

6

• Reporte de la verificación de cirugía

7

• Nota preanestésica

8

• Nota postoperatoria

9

• Nota de egreso

Nota preoperatoria
Fecha de la
cirugía

Diagnóstico

Tipo deintervención
quirúrgica

Plan
quirurgico

Riesgo
quirúrgico

Cuidados y
plan
terapéutico

Pronóstico

Nota de egreso
1

• Fecha de ingreso/egreso

2

• Motivo de egreso

3

• Diagnósticos finales...