Nota de enfermeria

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NOTAS DE ENFERMERIA
Definición
Es el registro de las observaciones y atenciones prestadas al paciente por el personal de enfermería, constituye un medio eficaz entre este personal y él médico, ya que se anotan las condiciones del paciente y el tratamiento realizado siguiendo las prescripciones medicas. Como nota de ingreso debe registrarse ordenadamente la fecha, hora y firmada con el nombrecompleto, la forma como ingreso y una breve descripción de la condición del paciente. Lo mismo deberá indicarse como nota de egreso. En el transcurso de la internación, deberá anotar los síntomas significativos observados por ella y el tratamiento realizado en cada turno. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera que prestó elservicio.
Son las anotaciones que realiza el personal de enfermería en la historia clínica sobre observaciones e informaciones recibidas por el paciente, estado en que se recibe o se entrega, cuidados realizados por el auxiliar de Enfermería u otro tipo de personal de salud responsable del paciente para garantizar bienestar
CARACTERISTICAS Y NORMAS DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
1. Las notas deenfermería deben de ser:
Claras: Que se entiendan
Concretas: Describir la información necesaria, sin rodeos.
Veraces: Deben ser Verdaderas.
Oportunas: Realizarse inmediatamente después del procedimiento.
2. Deben realizarse con letra legible, preferiblemente con letra imprenta y debidamente firmada, con nombres y apellidos completos, con las iniciales INFA (Instituto de capacitación Nuestra Señora deFátima).
3. Si se desea hacer una corrección, no debe arrancar la hoja, ni borrar, en caso de cometerse un error, se debe trazar dos líneas y encerrar en paréntesis Ej. ( ============= ).
4. No se debe dejar espacios en blanco, por lo tanto no se deja punto aparte en una Nota de Enfermería. Si al finalizar la nota sobra espacio, se debe llenar con una línea EJ: El paciente tolera elprocedimiento ------------------------------------------------------------------------------------Nombre y apellido (INFA).
5. Los datos consignados en la Historia, no deben ser clínica, son confidentes, no deben ser leídos por personal que no pertenezca al equipo de salud que este responsable del paciente.
6. Usar solo abreviaturas convencionales. Ej. A.D = agua destilada, S.V = signos vitales, I.M =Intramuscular, S.S.N. = solución Salina Normal, S.O.M = Según orden Medica.
7. No escriba sus opiniones, debe anotar los hechos tal como lo ve. Huele, palpa y oye. Si escribe datos que usted cree importante de lo que dice el paciente colóquelo entre comillas. EJ: “Paciente que refiere, dolor bajito”. No se debe anotar suposiciones por Ej: Aparentemente, posiblemente.
8. No se deben escribir símbolosquímicos.
9. Escriba los medicamentos y tratamientos en cuanto se administren o realicen. Nunca antes de realizar estos procedimientos.
10. En cada turno pueden haber varias notas de enfermería, según las necesidades:
Notas de Ingreso: Cuando el paciente llega al servicio.
Notas de Egreso: Cuando el Paciente sale del servicio.
Notas de recibo: Cuando se recibe al paciente al inicio del turnocorrespondiente.
Notas de Entrega: Cuando se entrega al paciente al terminar el turno correspondiente.
Notas Intermedias: Cuando se realiza algún procedimiento o cuando se presenta un cambio positivo o negativo.
11. No se debe consignar cuidados rutinarios como los siguientes:
Recibo y entrega de turno.
Baño diario del paciente.
Arreglo de cama.
Aseo y arreglo de la unidad.
Actividades derecreación.
12. Consigne todo cambio que usted observe y que el paciente experimenta, así sea positivo o negativo.
13. Cualquier síntoma serio, que requiera atención inmediata del medico, debe comunicarse inmediatamente a la instructora y/o al Medico o a la Enfermera Jefe del Servicio y registrar en las Notas de Enfermería.
14. En las Notas de Enfermería de Ingreso y Egreso, se deben anotar...
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