Nota Enfermeria

PLANEACION, ORGANIZACIÓN E INFORMACION BASICA DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA


NOTA DE ENFERMERIA

DEFINICIÓN
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.

OBJETIVOS
Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.

EQUIPO
• Hoja de registro deenfermería
• Lapicero

PROCEDIMIENTO
1. Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermería con: número de historia clínica, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la cama.
2. Colocar la fecha al iniciar el día y el turno respectivo.
3. Utilizar siempre bolígrafo azul o negro para los registros del día (7:00 a.m. a 7:00 p.m.) y rojo para la noche (7:00 p.m. a 7:00 a.m.), o segúneste establecido en la institución; no usar lápiz.
4. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
5. Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.
6. En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la palabra error.
7. Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradasen las anteriores.
8. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación.
9. Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
10. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
11. Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario registrarlos en las notas deenfermería.

La nota de enfermería depende del procedimiento que se realice, del turno del día, del ingreso a cada servicio y de su procedencia. De acuerdo a esto entonces veremos las siguientes situaciones particulares:

NOTA AL INGRESO DE PACIENTE PROCEDENTE DE LA CALLE:

Esta es la nota más importante ya que en ella se consignan los datos más relevantes para brindar un cuidado adecuado acordeal padecimiento del paciente. Debe incluir una completa información veraz y detallada de las condiciones del individuo enfermo. Un error en la recolección de la información puede marcar el curso el tratamiento. Esta nota debe contener lo siguiente:

a. Datos de identificaron: Apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, procedencia y naturalidad ( de donde es ), numero de hijos, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
b. Antecedentes: Que pueden ser:
1. Personales: debe hacerse las siguientes preguntas: ¿Padece o ha padecido algún otro problemamédico para el cual haya recibido tratamiento? ¿Cuál fue o es el tratamiento que recibe? La respuesta debe incluir la dosis. ¿Ha sido sometido a alguna cirugía? De ser así, ¿cuál fue el resultado? ¿Sufrió alguna complicación? ¿Ha sufrido intoxicación con algún tipo de sustancia?
Quizás también le hagamos algunas preguntas sobre la situación en la que vive, y si es fumador o consume algún tipo de drogao alcohol. Aunque sabemos perfectamente que éstas son preguntas de índole personal, es indispensable que contemos con información exacta a fin de que en medico formule un diagnóstico preciso y poderle ofrecer un esquema de tratamiento efectivo ¡que le devuelva la salud!
2. Alérgicos: ¿Es usted alérgico a algún tipo de medicamento? ¿Es usted alérgico a cualquier otro tipo de sustancia, nomedicamentosa, tal como el yodo, el tinte o los mariscos?
3. Gineco – obstetra: Preguntar edad de la primera menstruación (menarquia), fecha de última menstruación (FUM), numero de embarazos incluyendo el actual, cesáreas, abortos, partos naturales, hijos nacidos vivos, menopausia.
4. Familiares: ¿en su familia alguien sufre o sufrió algún tipo de padecimiento crónico por ejemplo diabetes,...