Nota Soap
Páginas: 5 (1084 palabras)
Publicado: 4 de noviembre de 2012
NOTA PSOAP
xxxxxx
Paciente que se encuentra en la primera etapa del puerperio (INMEDIATO) que refiere entuertos, dolor agudo en la herida quirúrgica con un EVA de 10, loquios moderados y galactopoyesis positiva.
En la exploración física se encuentra paciente consciente, orientada, ligera palidez tegumentaria, mucosas orales hidratadas, galactopoyesis positiva, no se encuentranlesiones en mama y ninguna alteración, campos pulmonares ventilados, abdomen blando y depresible al tacto involución uterina a nivel de cicatriz umbilical, y herida quirúrgica limpia, seca y sin datos de infección, un sangrado transvaginal (loquios) efectivamente moderados, miembros pélvicos sin ninguna alteración.
DX. MEDICO: puerperio fisiológico quirúrgico inmediato.
DX. DE ENFERMERIA.- Riesgo de infección relacionado con procedimiento quirúrgico.
- Deterioro de la integridad tisular relacionado con herida quirúrgica manifestado por la pérdida de la continuidad de la piel.
- Dolor agudo relacionado con procedimiento quirúrgico manifestado por expresión verbal y fascias de dolor.
PLAN DE CUIDADOS.
- Ministrar analgésicos, ya que estos inhiben el dolorvolqueando las terminaciones nerviosas y así impidiendo que llegue el estimulo.
- Vigilar signos vitales sobre todo la temperatura, ya que esta nos indicara si hay indicios de una infección.
- Deambulación, ya que esta ayudara a que disminuyan los loquios, entuertos, mejorara la motilidad intestinal y la involución uterina.
HISTORIA CLINICA.Hospital General regional LA PERLA.
13 de octubre de 2012
17:30 pm.
Interrogatorio directo.
Nombre: Rodríguez López Jaqueline Elena fecha de nacimiento: 23 de febrero de 1987
Edad: 25 años ocupación: hogar. Sexo: femenino.
Escolaridad: preparatoria. Religión: católica: estado civil: casada.
Dirección: calle 29 # 237. Col. Ampliación las águilas. Cd.Nezahualcóyotl.
▪ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Negadas.
▪ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Vivienda cuenta con todos los servicios básicos, agua luz, gas y drenaje, zoonosis positiva, hábitos: no fuma, no toma, no se droga, en hábitos higiénicos dietéticos se baña diario, se lava los dientes 3 veces al día, come por lo general pastas, verduras y pollo. Tiene suesquema de vacunación completo.
▪ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Quirúrgico: ninguna.
Transfusiones: ninguna
Alergias: ninguna.
Enfermedades crónicas degenerativas: ninguna.
▪ ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
Menarca: a los 15 años, telarca: 11 años, pubarca: 11 años, IVSA: 23 años, amenorrea confiable 30 x 3, # de parejas sexuales:2, MPF: preservativo, PAP Y DOCMA:0, FUR: 21/01/12, FPP: 28/oct/12. G1P0C1A0
▪ PADECIMIENTO ACTUAL.
Puerperio fisiológico inmediato.
▪ INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Cardiovascular: negadas, respiratorio: negadas, gastrointestinal: negadas, genitourinarias: negadas, hemático y linfático: negadas, endocrino: negadas, nervioso: negadas, musculo esquelético negadas, piel y mucosas: negadas.
▪SIGNOS VITALES.
T/A: 110/70 R: 22 x´ P: 92 x´ T: 36.7° C.
▪ EXPLORACION FISICA.
CABEZA: normocefalica, cuero cabelludo sin alteraciones, pupilas isocoricas. Simetría en boca y ojos. Mucosas orales hidratadas.
CUELLO: no se ven masas ni cicatrices, hay simetría.
TORAX: mamas turgentes, sin ninguna lesión aparente, con galactopoyesis (+), buen patrón respiratorio.
ABDOMEN:blando, depresible, globoso con útero en involución a nivel de cicatriz umbilical. Heridad quirúrgica limpia, seca y sin datos de infección.
GENITALES: loquios moderados,
EXTREMIDADES: sin compromiso, ni datos de edema.
PIEL: ligera palidez tegumentaria.
▪ DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS.
primigesta con puerperio fisiológico inmediato.
▪ TRATAMIENTO FARMACOLOGICO....
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Paciente que se encuentra en la primera etapa del puerperio (INMEDIATO) que refiere entuertos, dolor agudo en la herida quirúrgica con un EVA de 10, loquios moderados y galactopoyesis positiva.
En la exploración física se encuentra paciente consciente, orientada, ligera palidez tegumentaria, mucosas orales hidratadas, galactopoyesis positiva, no se encuentranlesiones en mama y ninguna alteración, campos pulmonares ventilados, abdomen blando y depresible al tacto involución uterina a nivel de cicatriz umbilical, y herida quirúrgica limpia, seca y sin datos de infección, un sangrado transvaginal (loquios) efectivamente moderados, miembros pélvicos sin ninguna alteración.
DX. MEDICO: puerperio fisiológico quirúrgico inmediato.
DX. DE ENFERMERIA.- Riesgo de infección relacionado con procedimiento quirúrgico.
- Deterioro de la integridad tisular relacionado con herida quirúrgica manifestado por la pérdida de la continuidad de la piel.
- Dolor agudo relacionado con procedimiento quirúrgico manifestado por expresión verbal y fascias de dolor.
PLAN DE CUIDADOS.
- Ministrar analgésicos, ya que estos inhiben el dolorvolqueando las terminaciones nerviosas y así impidiendo que llegue el estimulo.
- Vigilar signos vitales sobre todo la temperatura, ya que esta nos indicara si hay indicios de una infección.
- Deambulación, ya que esta ayudara a que disminuyan los loquios, entuertos, mejorara la motilidad intestinal y la involución uterina.
HISTORIA CLINICA.Hospital General regional LA PERLA.
13 de octubre de 2012
17:30 pm.
Interrogatorio directo.
Nombre: Rodríguez López Jaqueline Elena fecha de nacimiento: 23 de febrero de 1987
Edad: 25 años ocupación: hogar. Sexo: femenino.
Escolaridad: preparatoria. Religión: católica: estado civil: casada.
Dirección: calle 29 # 237. Col. Ampliación las águilas. Cd.Nezahualcóyotl.
▪ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Negadas.
▪ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Vivienda cuenta con todos los servicios básicos, agua luz, gas y drenaje, zoonosis positiva, hábitos: no fuma, no toma, no se droga, en hábitos higiénicos dietéticos se baña diario, se lava los dientes 3 veces al día, come por lo general pastas, verduras y pollo. Tiene suesquema de vacunación completo.
▪ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Quirúrgico: ninguna.
Transfusiones: ninguna
Alergias: ninguna.
Enfermedades crónicas degenerativas: ninguna.
▪ ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
Menarca: a los 15 años, telarca: 11 años, pubarca: 11 años, IVSA: 23 años, amenorrea confiable 30 x 3, # de parejas sexuales:2, MPF: preservativo, PAP Y DOCMA:0, FUR: 21/01/12, FPP: 28/oct/12. G1P0C1A0
▪ PADECIMIENTO ACTUAL.
Puerperio fisiológico inmediato.
▪ INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Cardiovascular: negadas, respiratorio: negadas, gastrointestinal: negadas, genitourinarias: negadas, hemático y linfático: negadas, endocrino: negadas, nervioso: negadas, musculo esquelético negadas, piel y mucosas: negadas.
▪SIGNOS VITALES.
T/A: 110/70 R: 22 x´ P: 92 x´ T: 36.7° C.
▪ EXPLORACION FISICA.
CABEZA: normocefalica, cuero cabelludo sin alteraciones, pupilas isocoricas. Simetría en boca y ojos. Mucosas orales hidratadas.
CUELLO: no se ven masas ni cicatrices, hay simetría.
TORAX: mamas turgentes, sin ninguna lesión aparente, con galactopoyesis (+), buen patrón respiratorio.
ABDOMEN:blando, depresible, globoso con útero en involución a nivel de cicatriz umbilical. Heridad quirúrgica limpia, seca y sin datos de infección.
GENITALES: loquios moderados,
EXTREMIDADES: sin compromiso, ni datos de edema.
PIEL: ligera palidez tegumentaria.
▪ DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS.
primigesta con puerperio fisiológico inmediato.
▪ TRATAMIENTO FARMACOLOGICO....
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