Notas de enfermeria

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HISTORIA CLINICA
La Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

REGISTROS DE ENFERMERIA
El registro de enfermería es un procedimiento específico que hace parte de lahistoria clínica en el cual debe describirse cronológicamente la situación, evolución del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que los profesionales de enfermería brindan a los pacientes.

De estos registros hacen parte:

• Las notas de enfermería

• Control de líquidos administrados y eliminados

•Control de la administración de medicamentos

NOTAS DE ENFERMERIA

DEFINICIÓN
Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática de los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad, inmediatamente después de su realización.
Las notas de enfermería deben ajustarse a los PRINCIPIOSÉTICOS de la verdad, la privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

OBJETIVOS

• Planificación sistemática e individualizada de los cuidados de enfermería
• Seguimiento de los procesos diagnósticos y terapéuticos
• Coordinación del equipo interdisciplinario
• Evaluación de la calidad de los cuidados
• Informar por escrito la situación clínica del paciente
• Monitorear el cuidado y la continuidad de la atención de enfermería
• Verificar cumplimiento de órdenes medicas
• Servir como fuente de evidencia en casos médico-legales.

MATERIALES

• Hoja de registro de enfermería
• Lapicero tinta negra

MARCO LEGAL

Los registros de enfermería sirven como registro legal ypueden emplearse en beneficio del centro asistencial y personal o bien para defendernos ante una acción legal.

Resolución número 1995 del 8 julio de 1999, la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica que serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores del servicio de salud.

ARTICULO 3. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

✓ INTEGRALIDAD: Reunir todala información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en todas sus fases, abordando al paciente como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

✓ SECUENCIALIDAD: Mantener la secuencia cronológica de los eventos en la atención brindada.

✓ RACIONALIDADCIENTIFICA: Aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente, de modo que evidencien en forma lógica, clara y completa el proceso que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnostico y plan de manejo.

✓ DISPONIBILIDAD: Ser documentos de consulta permanente, en los momentos que senecesite.

✓ OPORTUNIDAD: Realizar los registros en el momento de la prestación de los servicios o inmediatamente después que ocurre la prestación del servicio.

ARTICULO 4. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de lasacciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la resolución.

ARTICULO 5. DILIGENCIAMIENTO

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de...
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