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LA NUTRICIÓN EN EL ENFERMO HEPÁTICO
N Gómez J Herrero J Quiroga

Las alteraciones del estado nutricional constituyen un fenómeno frecuente en los pacientes con hepatopatía tanto aguda como crónica. Debido a su elevada prevalencia, para algunos autores la desnutrición constituye la complicación más frecuente de la cirrosis hepática. La incidencia de la desnutriciónproteico-calórica en pacientes cirróticos varía entre el 10 y el 100% según diferentes series. Se ha observado que esta complicación está presente entre el 88 y el 100% de los cirróticos hospitalizados y que su incidencia y gravedad muestran relación directa con el estadio evolutivo de la enfermedad. La desnutrición proteico-calórica constituye un factor de riesgo para el desarrollo de ascitis, hemorragiadigestiva e infecciones en los pacientes cirróticos y aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con hepatitis alcohólica, en cirróticos con ascitis hospitalizados y en pacientes sometidos a cirugía de derivación portal y trasplante hepático. Clínicamente la desnutrición del cirrótico se reconoce por la disminución de la grasa subcutánea y sobre todo por una marcada pérdida de masa muscular en losestadios más avanzados, en general asociados al desarrollo de ascitis. Además de la desnutrición proteico-calórica, pueden existir déficits de oligoelementos y algunos pacientes, sobre todo alcohólicos y los afectos de colestasis crónica pueden desarrollar déficits de vitaminas hidro y/o liposolubles. Los mecanismos responsables de la desnutrición proteico-calórica de la cirrosis no están aclarados ensu totalidad. Varios factores, tales como disminución de la ingesta, dieta incorrecta, alteraciones en la digestión y absorción de nutrientes, aumento del consumo de energía y alteraciones del metabolismo intermediario participan en la génesis de la desnutrición en estos enfermos. El principal disturbio metabólico conocido con influencia en el estado nutricional en los pacientes cirróticos es laalteración de las hormonas que gobiernan las fase anabólica (insulina) y catabólica (glucagón) del metabolismo intermediario: Existe hiperinsulinemia e hiperglucagonemia con resistencia periférica a la acción de la insulina en la mayor parte de los pacientes cirróticos. Esta combinación tiende a desplazar el equilibrio metabólico hacia el lado catabólico, dificultando el almacenamiento deprincipios inmediatos (glucógeno, triglicéridos y proteínas) y favoreciendo la glucoge-

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

nolisis, lipolisis y proteolisis. Además, los depósitos hepáticos de glucógeno son menores en los cirróticos que en los sujetos sanos debido a la disminución de la masa hepatocelular funcionante. En consecuencia, el tiempo durante el cual los cirróticosse mantienen normoglucémicos durante el ayuno a expensas de la glucogenolisis hepática es más breve de lo normal. Ello ocasiona la estimulación más precoz de la gluconeogénesis a partir de piruvato, lactato, alanina y glicerol, lo que requiere lipolisis y proteolisis para liberar los precursores de la glucosa. Por tanto, en los cirróticos durante las fases de ayuno hay una mayor utilización dedepósitos y un mayor consumo de energía puesto que, a diferencia de la glucogenolisis, la gluconeogénesis requiere energía. Probablemente, anomalías metabólicas adicionales aún no tipificadas contribuyan al desarrollo de la desnutrición de la cirrosis.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN LOS PACIENTES HEPÁTICOS
En líneas generales, la valoración del estado nutricional en la práctica clínica incluye lossiguientes elementos: 1) Historia clínica y exploración física (incluída historia dietética), 2) Antropometría y estudio de la composición corporal, 3) Parámetros de laboratorio que estiman el estado del compartimento proteico somático y visceral. Sin embargo, las características de las enfermedades hepáticas hacen que muchos de los parámetros utilizados habitualmente en la evaluación nutricional...