Obesidad
Nombre y apellidos:
Teléfono de contacto:
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País:
E-mail:
Edad:
Peso:
Altura (cm.):En qué tratamiento está interesado inicialmente:
1. HISTORIA CLÍNICA GENERAL.
Si padece alguna de estas enfermedades, marque la casilla correspondiente:Diabetes
Tensión arterial alta
Colesterol o triglicéridos elevados
Acido úrico elevado
Enfermedad del corazón o pulmón (especificar):
Problemas enla función del Tiroides
Fatiga intensa si sube escaleras
Apnea del sueño
Ronca (grado de 1 a 5):
Sueño fácil durante el día
Reflujo del ácido o comida a laboca
Digestiones pesadas o lentas
Dolores de estómago o similar
Varices grandes en las piernas
Hinchazón de tobillos
Estreñimiento Importante
Reglasirregulares o ausencia
Dolores de cabeza tipo migraña
Lumbalgias frecuentes o ciática
Depresión o tristeza excesiva, crónica.
Problemas en articulaciones,cuales:
Antecedentes familiares de obesidad (indicar altura y peso aprox. si es posible)
Abuelo materno
Abuelo paterno
Padre
MadreTíos
Hermanos
¿Le han realizado alguna operación? (tipo de operación/ año de la misma/tipo de anestesia (local, o general)
¿Toma algunamedicación en la actualidad, DE FORMA HABITUAL?
Para la diabetes, comprimidos
Para la diabetes Insulina
Para la tensión alta
Para disminuir el colesterol otriglicéridos.
Para disminuir el Ac. Úrico
Hormonas tiroideas
Anticonceptivos
Para la depresión o ansiedad
Para dormir
Otros fármacos:...
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