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INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES DEPARTAMENTO META REGISTRO PREVIO PARA LAS PRUBAS DE ETANOL CON ALCOHOSENSORES

INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSESDEPARTAMENTO META REGISTRO PREVIO PARA LAS PRUBAS DE ETANOL CON ALCOHOSENSORES

Nombre_______________________________________ Nº de Identificacion ______________________ Direccion delOperativo___________________________________________ fecha _________________
SEÑOR OPERADOR, ANTES DE EFECTUAR LA PRUEBA FORMULE EN FORMA CLARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS A LA PERSONA A EXAMINAR COLOCANDO UNA x EN LOSESPACIOS EN BLANCO Y TOME LAS ACCIONES NECESARIAS SEGÚN LA RESPUESTA

Nombre_______________________________________ Nº de Identificacion ______________________ Direccion delOperativo___________________________________________ fecha _________________
SEÑOR OPERADOR, ANTES DE EFECTUAR LA PRUEBA FORMULE EN FORMA CLARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS A LA PERSONA A EXAMINAR COLOCANDO UNA x EN LOSESPACIOS EN BLANCO Y TOME LAS ACCIONES NECESARIAS SEGÚN LA RESPUESTA

PREGUNTAS 1 2 3 4 5 6 EN LOS ULTIMOS 15 MINUTOS HA INGERIDO LICOR? HA FUMADO EN LOS ULTIMOS 15 MINUTOS? HA UTILIZADO AEROSOLES BUCALESEN LOS ULTIMOS 15 MINUTOS? EN LOS ULTIMOS 15 MINUTOS HA VOMITADO?
TIENE ALGUN OBJETO DENTRO DE LA BOCA (DULCES, PIERCINGS, PROTESIS DENTALES)

SI

NO

NO SABE NO RESPONDE

PREGUNTAS 1 2 3 4 56 EN LOS ULTIMOS 15 MINUTOS HA INGERIDO LICOR? HA FUMADO EN LOS ULTIMOS 15 MINUTOS? HA UTILIZADO AEROSOLES BUCALES EN LOS ULTIMOS 15 MINUTOS? EN LOS ULTIMOS 15 MINUTOS HA VOMITADO?
TIENE ALGUNOBJETO DENTRO DE LA BOCA (DULCES, PIERCINGS, PROTESIS DENTALES)

SI

NO

NO SABE NO RESPONDE

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD RESPIRATORIA? ASMA, EPOC Resultado final

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDADRESPIRATORIA? ASMA, EPOC Resultado final

Observaciones

Observaciones

mg/%

mg/%

Consecutivos de Prueba Nº.

,

Consecutivos de Prueba Nº.

,

Declaro de forma libre y espontanea que...
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