Odontologia

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UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE MONTERREY

Introducción
“Historia Clínica”

Dra.
Marcela Gómez Garate Alumnos:
Itzel García
Isabel AbarcaAnllelo Arrona

MONTERREY, NUEVO LEON, 24 JUNIO DEL 20010
Historia Clínica
Conceptos Generales
Para el odontólogo es muy importante conocer al paciente como una unidad biopsicosicial; es decir, elaborar una historia clínica, el profesional conocerá el estado de salud o enfermedad del paciente y ello le permitirá brindar una atención integral.
Lahistoria clínica es un documento escrito que contiene todos los datos investigados acerca de la enfermedad de una persona. Constituye una narración y exposición verdadera de acontecimientos pasados y presentes del individuo, a partir de los cuales es posible elaborar un diagnostico, deducir un pronóstico e instituir un tratamiento.
La elaboración cuidadosa de la historia clínica permite obtenerinformación muy importante del aspecto emocional, psicológico sociocultural del paciente, independientemente de que constituye la base para establecer una relación satisfactoria entre el paciente y el odontólogo.
Documentos
* Es un Documentos Científicos en el cual a través de una investigación metódica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la comprobación de una hipótesisinicialmente planteada.
* Es un Documento Legal, para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.

Características* Es el eje de la fase cognoscitiva de la relación estomatólogo – paciente.
* Tiene un análisis o síntesis conocido como diagnóstico y tratamiento.
* La historia clínica debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica.
* Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.
* Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada porproblemas, etc.).
* Debe incorporar los protocolos de los exámenes complementarios oportunamente solicitados.
* Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.
* Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los profesionales encargados a tal fin.
* Debe ser siempre escrita con letra clara y legible porparte de cualquier persona.

SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA
* Papel escrito
* Fotografías
* Videos
* Estudios radiológicos
* Modelos de estudio
* Soporte informático

OBJETIVO
Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc. que sean de interés parafacilitar el tratamiento de su enfermedad.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
* La principal función es la asistencial
* Docencia
* Investigación clínica y epidemiología
* Mejora continua de calidad asistencial
* Evaluación, planificación de la gestión sanitaria y administración
* Utilización en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera

PARTES DE LAHISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA
1. Anamnesis
2. Exploración Física o Clínica
3. Exámenes Complementarios
4. Diagnóstico
5. Pronóstico
6. Plan de Tratamiento
7. Evolución
8. Consentimiento Informado
9. Datos del operador tratante

1. ANAMNESI
* Datos de afiliación. Comprende los datos generales del paciente (nombre, domicilio, edad, sexo, estado...
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