Odontologia
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F-1
CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES BUCALES EN SUS NUMERALES 8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5
Formato 1 Historia clínica estomatológica
Fecha
Ficha de identificación
1. Interrogatorio
Nombre
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
DíaMes
Año
Edad: Femenino
(Estado) (Ciudad) (Día)
Años
Meses
Género Masculino Lugar y fecha de nacimiento
(Mes)
(Año)
Ocupación Escolaridad Estado civil Domicilio: Calle Núm. exterior Núm. interior Estado Mpio. Teléfono Teléfono de oficina Nombre del médico familiar Fecha y motivo de la última consulta médica odontológica
Colonia Delegación Teléfono
Antecedentespatológicos hereditarios
Padecimientos de familiares en línea directa
Madre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Tíos Abuelos
90 Antecedentes personales patológicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles Enfermedades de trasmisión sexual Enfermedades degenerativas Enfermedades neoplásicas Enfermedades congénitas Otras
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos higiénicos: Enel vestuario Corporales Con qué frecuencia se lava los dientes Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( ) Grupo sanguíneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí ( Tiene el esquema completo: Sí ( ) No ( ) Especifique cuál falta Adicciones Tabaco Alcohol
)
No (
)
Antecedentes alérgicosAntibióticos Especifique Ha sido hospitalizado Motivo Padecimiento actual Analgésicos Sí ( ) No ( ) Anestésicos Fecha Alimentos
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo
Disfagia, náusea, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia
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Aparato respiratorio
Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis
Aparatocardiovascular
Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea, mareos
Aparato genitourinario
Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria
Sistema endocrino
Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso,intolerancia al frío o calor
Sistema hemopoyético
Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatías
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Sistema nervioso
Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vértigo, temblor
Sistema musculoesquelético
Deformidad articular, dolor articular, limitación de movimiento
Aparato tegumentario
Cambio de color en piel, erupciones, prurito,hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco
Habitus exterior
Peso Talla Signos vitales: Frecuencia cardiaca Temperatura
Complexión Tensión arterial
Frecuencia respiratoria
Exploración de cabeza y cuello
Cabeza: Exostosis Cráneo: Dolicocefálico Cara: Asimetrías: Transversales Perfil: Cóncavo Piel: Normal Músculos: Hipotónicos Cuello: Otros Se palpa la cadena ganglionar ConvexoPálida Hipertónicos Sí ( ) No ( ) Endostosis Mesocefálico Longitudinales Recto Cianótica Espásticos Enrojecida Braquicefálico
93 Exploración del aparato estomatognático
Articulación temporomandibular
Ruidos Chasquidos Crepitación Dificultad para abrir la boca Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Fatiga o dolor muscular Disminución de la abertura Desviación a la abertura cierre Sí ( )No ( ) Lateralidad ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( Sí ( ) ) ) ) ) ) ) ) Apertura ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) ) ) ) )
Tejidos blandos
Ganglios Glándulas salivales Labio externo Borde bermellón Labio interno Comisuras Carrillos Fondo de saco Frenillos Lengua tercio medio Paladar duro Paladar blando Istmo bucofaringe Lengua dorso Lengua bordes Lengua ventral Piso de la boca...
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