odontologia

FORMATO GENERAL DE HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN: 177
N Historia clínica: 1
Ciudad, fecha hora: Pasto -17-11-2011 - 10:16 am
Nombres y apellidos: C
Edad: 2O años
Género: MasculinoOcupación: Estudiante
Origen: Belen Nariño
Procedencia: Nariño
Estado civil: soltero
Residencias anteriores: Nariño
Escolaridad: universitario
MOTIVO DE CONSULTA: ¨Me apuñalaron¨

ENFERMEDADACTUAL: paciente de 20 años de edad que asiste a urgencias por herida corto punzante a nivel de escapula izquierda presentando hemorragia disnea moderada no presenta pérdida de conocimiento. Al ingresar alhospital le realizaron Rx y es llevado a quirófano para realizarle cirugía. En el momento el paciente muestra mejoría sin embargo refiere dolor a la inspiración profunda y clínicamente se notadecaído.

ANTECEDENTES
Patológicos: No refiere
Alérgicos: No refiere
Tóxicos: cigarrillo uno a la semana, fumiga cultivos con insecticidas
Traumáticos: No refiere
Quirúrgicos: No refiereHospitalarios: por herida corto punzante
Psicosociales paciente es colaborador y tranquilo
Nutricionales: dieta normal
Familiares: padre hipertenso madre hipertensa

REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomasgenerales: malestar general dolor localizado a nivel del tórax
Piel y faneras: Nevus generalizado
Cabeza: buena implantación del cabello presenta simetría
Ojos: Visión normal
Oídos: AsintomáticosNariz: Buena ventilación sin traumas ni desvíos
Boca: Buena humectabilidad en labios color rosado
Garganta: Asintomático
Cuello: Buena movilidad no presenta dolor a la palpación
Cardio-respiratorio:Dolor toraxico
Gastrointestinal: no refiere
Genito urinario: normal
Extremidades: Presenta dolor en brazo izquierdo
Osteorticular: Buena movilidad
Neuromuscular: Preseta buenos reflejos
EXAMENFÍSICO
SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.8 c
Pulso: 90 por minuto
Tensión arterial: 137/82 mmhg
Frecuencia respiratoria : 16 por minuto
Peso: 60kg
Talla: 1.70cm
Apariencia general: paciente...