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Introducción

Desde hace más de 20 años, en la mayoría de los países en vías de desarrollo se han puesto en marcha procesos de Reforma del Sector Salud impulsados, básicamente, por las agencias de cooperación internacional -Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF o Banco Mundial), Banco Interamericano de Desarrollo (BID), entre otros.
Gran parte de estos procesos deReforma tuvieron como orientación la descentralización de los servicios de salud, como una respuesta a la ineficiencia, inequidad, altos costos, baja cobertura y escasa efectividad de los servicios de salud, asociada al centralismo. El resultado previsto de este proceso fue una mejoría en la organización de los servicios y en el funcionamiento de los sistemas de salud en relación a las necesidadessociales, lo que se traduciría en un cambio en los perfiles epidemiológicos de la población.

Por otra parte, en la última década se han emprendido importantes procesos de Reforma política que, en la mayoría de los casos, plantean la descentralización del Estado como uno de sus objetivos básicos. Así, esta tendencia hacia la descentralización de los servicios de salud forma parte de otra“megatendencia” que se dirige, fundamentalmente, hacia la Reforma democrática, la Reforma del Estado y la Reforma de la participación territorial.

El análisis de las experiencias de políticas de descentralización en diversos países de la Región de las Américas muestra resultados frecuentemente contradictorios a lo esperado. La ejecución de las políticas de descentralización ha sido acompañada, enla mayoría de los casos, por graves crisis de financiamiento de los sistemas públicos de salud. En estas condiciones, se recurre a la participación social como una estrategia para financiar -en forma directa o indirecta- a los servicios.

Este trabajo pretende analizar cuál es la perspectiva de la descentralización de los servicios de salud para nuestro país, en lo general, con la intenciónde profundizar más adelante en sus particularidades para el Estado de Veracruz, enfatizando en el estado actual del debate en la relación entre descentralización, participación social y democracia.

1. El Proceso. Acotando la Descentralización.

La descentralización de los servicios de salud representa una estrategia política para reformar los sistemas de salud (1). Laparticipación e interacción de los diferentes actores sociales, políticos y de salud de los niveles local, estatal y central, tanto de agencias gubernamentales como no gubernamentales, para definir objetivos, ejecutar las acciones, gestionar y asignar los recursos, se constituyen en indicadores para evaluar los proyectos de descentralización.

Otros indicadores, de orden más poblacional, se relacionancon el impacto que los cambios introducidos en la organización de los servicios han tenido en la disponibilidad y calidad de los mismos y, al acceso y utilización por los diferentes grupos de población. Se esperaría que los procesos de descentralización contribuyeran a fortalecer las decisiones desde el nivel local (municipal, en nuestro caso), con una asignación de recursos que atendiera alas condiciones y necesidades locales de salud. Su impacto, a corto y mediano plazo, debiera relacionarse con determinados cambios organizacionales en los sistemas de salud y, como consecuencia, en los perfiles epidemiológicos municipales y estatal.

Los conceptos sobre descentralización son muy diversos y han generado un gran debate desde distintas perspectivas teóricas y operacionales.Un punto de partida es que la descentralización no es un hecho unívoco. Numerosos estudios han mostrado que el término descentralización es polisémico, que se presta a confusiones y que es usado para objetivos políticos dispares y a veces conflictivos (2).

Pese a que existen escasos acuerdos sobre el significado de la descentralización, hay consenso en una definición que entiende a la...
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