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DECLARACION JURADA TÉCNICA - 18
MEDIO DE TRANSPORTE DE GLP
(ACTIVIDADES 072, 073)

DATOS DEL TITULAR
SOLICITANTE: Indicar: o Nº DE DNI:
Nº DE R.U.C.: Indicar: o

REPRESENTANTE LEGAL: Indicar: o Nº DE D.N.I.:
Nº DE C.E: Indicar: o

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO LEGAL
DOMICILIO: Indicar:
DISTRITO: Indicar: TELEFONO: Indicar: < Nº DE TELEFONO>
PROVINCIA: Indicar: FAX Indicar:
DEPARTAMENTO: Indicar: E - MAIL: Indicar:

PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre C.I.P
Teléfono de contacto Correo Electrónico
*Es obligatorio ingresar la información en este campo si el medio de transporte de GLP en cilindros cuenta con capacidad mayor a 2000 kg.

IDENTIFICACIÓN DEL MEDIO DE TRANSPORTE DE GLP EN CILINDROS (De ser el caso)
CAPACIDAD DE CARGA SOLICITADA:Indicar
VEHICULO (De ser el caso):
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar
REMOLCADOR / SEMIREMOLQUE (De ser el caso):
REMOLCADOR: SEMIREMOLQUE:
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar
IDENTIFICACIÓN DEL MEDIO DE TRANSPORTE DE GLP A GRANEL (De serel caso)
CAPACIDAD (GALONES): Indicar NUMERO DE SERIE DEL TANQUE DE GLP Indicar
VEHICULO (De ser el caso):
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar
REMOLCADOR / SEMIREMOLQUE (De ser el caso):
SEMIREMOLQUE:
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar
NUMERO DE REMOLCADORES: Indicar
REMOLCADOR 1:
NUMERO DE TARJETA DEPROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar
REMOLCADOR 2:
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar
REMOLCADOR 3:
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar
REMOLCADOR 4:
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD
Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar
REMOLCADOR 5:
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERODE PLACA DE RODAJE: Indicar
REMOLCADOR 6:
NUMERO DE TARJETA DE PROPIEDAD Indicar NUMERO DE PLACA DE RODAJE: Indicar

INFORME TECNICO EMITIDO POR EL OSINERMIN (De ser el caso)
INFORME TÉCNICO FAVORABLE DE INSTALACION Nº Indicar:
RESOLUCION Nº Indicar:

REGISTRO DE HIDROCARBUROS (De ser el caso)
N° CONSTANCIA DE REGISTRO DGH, DREM U OSINERGMIN: Indicar: FECHA DE EMISION: Indicar:La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentación de información falsa, incompleta o inexacta en la presente Declaración.
Deberá responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalación ejecutada, marcando un aspa(X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opción – No Aplica – es para aquellos supuestos en los que la norma técnica y de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opción generará responsabilidad administrativa, por declaración de información falsa.
Para la inscripción en elRegistro de Hidrocarburos, deberá cumplir con todos los artículos del reglamento, según corresponda.

OBLIGACION NORMATIVA PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE GLP
(REQUISITOS GENERALES)
COD. DESCRIPCIÓN DEL REQUERIMIENTO TECNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL ¿CUMPLE? (MARCAR X)
01 ¿Cuenta con extintores de polvo químico seco tipo ABC, con una capacidad de extinción certificada mínima de 4A:80BC, losque cuentan con la certificación de organismos nacionales o extranjeros acreditados ante el INDECOPI o son listados por UL o aprobado por FM, los cuales cumplen con la ANSI/UL 299 y la ANSI/UL 711 y como mínimo con el número de extintores que a continuación se indica?:
a) Camión-tanque, camión cisterna, conjunto tracto-semiremolque para el transporte de GLP en cilindros y tanque sobre rieles: 2...
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