Otto Kerberg

I.

Consideraciones

Diagnósticas

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Diagnóstico estructural

U no de los problemas que invaden el campo de la psiquiatría ha sido el del
d iagnóstico diferencial, en especial cuando existe la posibilidad de una patología de carácter límite (borderline). Los estados límite deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patología del carácter neurótico y,
p or otra, de laspsicosis, particularmente la esquizofrenia y los trastornos
a fectivos más importantes.
L a aproximación descriptiva al diagnóstico, que se centra en los síntomas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno
m ental en los parientes biológicos del paciente, son valiosas, especialmente
e n los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea
q ue seusen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente
p recisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad.
C reo que un entendimiento de las características estructurales intrapsíquicas de los pacientes con una organización de personalidad límite j u n t o
c on criterios originados en el diagnóstico descriptivo, pueden resultar en
u na mejoría amplia de la precisión deldiagnóstico.
A unque un diagnóstico estructural es más difícil de llevar a cabo, requiere más práctica y experiencia por parte del clínico, y presenta ciertas
d ificultades metodológicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con
p acientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales categorías de enfermedades psicóticas o neuróticas.
U n enfoque descriptivo con pacientes límitepuede ser engañoso. Por
e jemplo, varios autores (Grinker y cols. 1968; Gunderson y Kolb, 1978)
d escribieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresión o ambas, como características de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con
p ersonalidades esquizoides típicas y organización de personalidad límite quizá no presenten ira o depresión en absoluto. Lo mismo vale paraalgunas
p ersonalidades narcisistas que tienen una típica organización de personali1

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Diagnóstico

estructural

(Capítulo

1)

d ad límite subyacente. La conducta impulsiva ha sido también descrita como
u na característica común de pacientes límite, pero muchos pacientes histéricos típicos con una estructura neurótica también muestran una conducta
i mpulsiva. Clínicamente, por tanto,un enfoque descriptivo solo queda corto
p ara algunos casos límite. Estas limitaciones también se aplican a los esfuerzos por llegar a un diagnóstico usando un enfoque puramente genético. El
e studio de las posibles relaciones genéticas de trastornos graves de la personalidad con el espectro esquizofrénico y con los trastornos emocionales
p rincipales está todavía en una etapa inicial, y quizános esperen hallazgos
i mportantes en esta área. En la actualidad, sin embargo, la historia genética
g eneralmente tiene muy poco que contribuir al problema clínico de la diferenciación de la sintomatología neurótica, límite y psicótica. Es posible que
u n enfoque estructural contribuya a hacer entender la relación de la predisposición genética con la sitomatología expresa.
U n enfoque de estetipo puede tener la ventaja adicional de atraer más
l a atención sobre la relación entre los diversos síntomas d e los t rastornos
l ímite en forma particular las constelaciones de rasgos patológicos del carácter que uno encuentra típicamente en este grupo. Como he señalado en
t rabajos previos (1975, 1976), las características estructurales de la organización límite de la personalidad tienenimportantes implicaciones pronosticas
y t erapéuticas. La calidad de las relaciones objétales y el grado de integración
d el superyó son criterios de pronóstico importantes para la psicoterapia intensiva de los pacientes límite. La naturaleza de las transferencias primitivas
q ue estos pacientes desarrollan en la terapia psicoanalítica y la técnica para
m anejarlas se originan directamente...