paciente

MALETIN DE CONCEPTOS BASICOS SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE
(Tomado de Observatorio de Calidad, Centro de Seguridad del paciente y de Herramienta 5. Proceso sugerido para la
investigación y análisis de eventos adversos-Protocolo de Londres y Guía Norma Técnica Buenas Practica para la
Seguridad del Paciente, Ministerio de la Protección Social, Colombia)

 Atención en Salud: serviciosrecibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud
 Seguridad del Paciente: Ausencia de daños o lesiones evitables, producidos por
fallas o errores en la atención a la salud recibida.
 Indicio de Atención Insegura: un acontecimiento o una circunstancia que pueden
alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o eventoadverso.

 Falla de la Atención en Salud: deficiencia para realizar una acción prevista
según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede
manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o
mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases
de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición nointencionales.
o

Ejemplo de fallas de acción: hacer lo que no había que hacer en la
atencion del paciente, ejecutar los procesos incorrectos, realizar el
diagnóstico o el tratamiento de manera incorrecta.

o

Ejemplo de fallas de omisión: no

hacer lo que había qué hacer en la

atención del paciente: no hacer un procedimiento, no hacer un diagnostico,
no hacer un tratamiento
 AcciónInsegura: se constituye o establece cuando ocurre una falla activa durante
el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros
del equipo, y tiene dos características ´principales: la atención se aparta de los
límites de una práctica segura y la desviación tiene al menos el potencial directo
o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
Ejemplo deacciones inseguras: no monitorizar, observar o actuar; no hacer
seguimiento, tomar una decisión incorrecta, no buscar ayuda cuando se necesita

 Falla activa: errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas
que participan en el proceso.
 Falla latente: errores que se encuentran en los procesos o en los sistemas de
soporte
 Error: uso de un plan equivocado para el logro deun resultado esperado o falla en
completar una acción como estaba planeada.
 Riesgo: es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
 Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no
intencional produjo daño (físico o emocional, temporal o permanente al paciente),
que origina una demora en el alta, estancia prolongada o discapacidad y que
puedeamenazar la vida o causar la muerte.
 Daño: lesión al paciente que se produce como consecuencia de un error en la
atencion en salud y lleva a disminución de la posibilidad de sobrevida. Puede ser
físico o psicológico( moral)

 Evento Adverso Prevenible (evitable): Resultado no deseado, no intencional,
que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencialdisponibles en un momento determinado.
 Para identificar si un evento adverso es evitable o no es necesario abordar la
presencia o no de un error en la atención.
 Evento Centinela: Hecho o suceso inesperado, no relacionado con la historia
natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o
psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro. (Joint Commission onAccreditation of Health Organization). Ejemplo: Muerte materna, reacción
transfusional,

transfusión

de

grupo

sanguíneo

equivocado,

infecciones

intrahospitalarias o nosocomiales, cirugía en paciente, región o lado del cuerpo u
órgano

equivocado,

retención

de

instrumental

post

cirugía,

suicidios

potencialmente evitables, errores en la prescripción y...