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Proceso de Atención de Enfermería

“Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile”

















Antecedentes Personales

Nombre: Humberto V. A.
Edad: 39 años y 4 meses.
Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: 26 de Junio de 1974.
Estado Civil: Casado.
Religión: No señalada.
Nivel Educacional: Universitario.
Trabajo u ocupacional: Ingeniero Civil.Prevención: Fuerza Aérea
Actividades Recreativas: No tiene.
Antecedentes Familiares

Grupo familiar: Vive con sus 3 hijas y su mujer.
Tipo de sistema familiar: Familia flexible y unida.
Roles y relaciones familiares: Roles definidos y buena relación.
Recursos económicos: Su trabajo
Persona responsable del autocuidado: No necesita de tercera persona para autocuidados, los realiza por sisolo.
Percepción respecto al estado de salud: Paciente tranquilo, está al tanto de su enfermedad y del procedimiento que se realizo, y cual es la función de realizarlo.




Antecedentes Ambientales

Domicilio: San Bernardo
Microambiente de la vivienda: Casa solida, con agua potable, alcantarillado.
Macroambiente (comunidad y vecindario): Cerca de locomoción y urbanidad, paciente indicaque vive en el centro de su comuna.
Acceso de servicios de salud y sociales: Acceso a salud eficiente y rápida.

Requisitos de Autocuidado de Dorothea Orem

Requisitos de Autocuidado en desviaciones de la Salud:

Historia de Salud Pasada:

Antecedentes mórbidos: Cáncer testicular izquierdo.
Hospitalizaciones: FACH.
Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía (Año 2000), orquiectomía izquierdaradical (junio 2013), vaciamiento ganglionar retroperitoneal con lesión de drenaje linfático (septiembre 2013) y fractura en vértebra lumbar 1.
Alergias: Albumina.
Antecedentes de enfermedades familiares hereditarias: No tiene antecedentes familiares.
Hábitos:
Consumo de alcohol de forma social.
Cese de habito tabáquico hace 5 meses.
Drogas no refiere.


Historia de Salud Presente:Motivo de consulta: aumento de volumen abdominal progresivo con 48 horas de evolución.
Día de Ingreso: 1 de Noviembre del 2013 a las 16:00 hrs.
Traslado Desde: Servicio Urgencia FACH
Signos y Síntomas:
Frecuencia cardiaca: 134 latidos por minutos, palpable, rítmico.
Presión arterial: 112/54 mmHg, normotenso.
Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto, disnea con retracciónsubcostal, respiración superficial
Saturación 94% con FiO2 ambiental
Temperatura axilar: afebril (36,6°C)

Redes de apoyo familiar y social: familia lo llama constantemente por teléfono y tienen contacto por las redes sociales, pero no se presentaron en el hospital.
Diagnóstico Médico: Síndrome Ascítico
Indicaciones Medicas: reposo relativo, nutrición parenteral por catéter venoso central (CVC)en vena yugular derecha, 800 ml/día, régimen enteral cero, agua “manantial” para confort por vía oral 350 ml/día máximo. Peso y circunferencia abdominal diaria.

Historia: Paciente consulta en Servicio de Urgencia FACH por cuadro de aumento de volumen abdominal progresivo con 48 horas de evolución, asociado a fatigabilidad y anorexia, refiere que el dolor comenzó aproximadamente 24 horas antesde la consulta con disnea y retracción subcostal.




Etapa del Ciclo Vital: Etapa de Madurez
Condiciones que impiden o promueven el correcto desarrollo: paciente mantiene una alimentación sana y mantenía una buena adherencia a su tratamiento habitual.

Tratamiento Farmacológico:


Medicamento
Dosis
Horarios
Efecto
Ceftazidima
2 gr cada 8 horas I.V.
07:00, 15:00 y 23:00 hrs.Antibiótico
Paracetamol
1 gr c/8 horas Vía Oral
07:00, 15:00 y 23:00 hrs.
Analgésico
Antitérmico
Zoplicona
7.5 g cada 24 horas vía oral
23:00 hrs.
Sedante, Hipnótico
Omeprazol
20 mg al día. Vía Oral
11:00 hrs.
Antiulceroso
Solución de Alimentación Parenteral.
80ml/hora
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Nutricional
Buscapina
10mg cada 8 horas
7:00, 15:00 y 23:00 horas

Nefersil
125mg cada 8 horas
7:00,...