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Índice

1. Introducción……………………………………………………………………………………………..pág. 3

2. Presentación de caso………………………………………………………………………………..pág. 4

1. Antecedentes patológicos.………………………………………………………pág. 4

2. Farmacología…………………………………………..………………………………pág. 5

3. Valoración enfermera……………………………………………………………………………….pág. 5

1. Recogida dedatos…………………………………………………………………..pág. 5

2. Identificación de patrones alterados…..………………………………..pág. 10

3. Diagnósticos enfermeros, NOC y NIC…………………………………….pág. 10

4. Conclusión……………………………………………………………………………….……………..pág. 13

5. Bibliografía……………………………………………………………………………………………..pág. 14

6. Anexos…………………………………….……………………………………………………………..pág. 15

1. Entrevista según 11 patrones de M.Gordon……………..………….pág. 152. Escala de valoración Zarit……………………………………………………..pág. 17

























1. Introducción

Este trabajo consiste en la planificación de la atención enfermera en un paciente real. Estoy en un centro de atención primaria (CAP), por lo tanto he escogido a una persona real que será presentada posteriormente.

El proceso de atención enfermero (PAE) es unconjunto de actividades que tienen la finalidad de conservar el estado favorable del paciente, de proporcionar los cuidados enfermeros que se necesita para recuperar la salud o mantener los recursos para que tenga la mejor calidad de vida posible.

Para realizar este trabajo he valorado a la persona como un ser biopsicosocial, de forma que se pueda atender todos sus necesidades de salud. Seha valorado el estado de salud y se ha distribuido la información según los 11 patrones de salud de Marjory Gordon ya que es el modelo utilizado en el centro en el que me encuentro. Después se han establecido los diagnósticos de enfermería y se han marcado unos objetivos y unas intervenciones. Finalmente, tras llevar a cabo las actividades planificadas, se ha evaluado la intervención enfermera.Para llevar a cabo este procedimiento he utilizado la hoja de valoración enfermera en el ingreso del centro y una entrevista realizada siguiendo los patrones de salud de Marjory Gordon. La historia clínica y la documentación enfermera también ha sido utilizada para ampliar la información obtenida.

El objetivo principal de este trabajo es el de aprender a hacer el proceso de atenciónenfermero en pacientes reales, trasladando los conocimientos adquiridos de la teoría a la práctica e individualizando al máximo todo este proceso.











2. Presentación del caso

Isabel Ramírez Mora, es una mujer de 58 años de edad, nacida en la localidad de Villacarrillo, provincia de Jaén en el año 1954. A la edad de los 12 años se trasladó a la ciudad de Badalona,dónde reside actualmente. Convive con su marido de 58 años también y su madre de 92 años, de la cual se encarga de sus cuidados. Tiene una familia de procreación dónde ocupar el rol de mujer, madre de dos hijas, de 32 y 35 años, y abuela de una niña de 3 años y un niño de 5 años.

Paciente consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. No presenta demencia ni deterioro cognitivo. Sinhábitos tóxicos. Presenta alergias estreptomicina y a las pirazolonas. Es capaz de describir su situación actual. Actualmente, ingiere una dieta hipocalórica y baja en grasas. Es portadora de prótesis dental y es totalmente autónoma e independiente a la hora de comer. Padece incontinencia urinaria debido a la extirpación de un mioma, dónde se le practicó una histerectomía y laparotomía, debido a éstotambién ha dejado de menstruar. Refiere que sufre problemas de estreñimiento. Piel en buen estado, normo- coloreada y bien hidratada con temperatura de 36,1 grados centígrados no presenta úlceras ni heridas, presencia de pecas faciales y lunares corporales. No tiene problemas de insomnio, aunque reconoce, que a veces le cuesta conciliar el sueño...
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