Pae cuidados basicos de enfermeria

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PRÁCTICA CLÍNICA 2008 – I

Hospital Militar Central

ASIGNATURA : CUIDADOS BÁSICOS
DE ENFERMERIA

DOCENTE : Lic. Gaby Cabanillas Alva
(práctica)
Mg. Nancy Castañeda Farro
(teoría)

ALUMNA : Navarro Vásquez, Fiorella

CICLO : III

Proceso deEnfermería

I. Fase de valoración
1. Elección del caso
1.1. Datos de filiación
Nombre: T.A.D.
Sexo: masculino
Etapa de vida: Adulto mayor
Edad cronológica: 89 años
Lugar de nacimiento: 9/09/1919
Grado de instrucción: primaria incompleta
Ocupación: hospitalizado
Estado civil: viudo
Número de hijos: 8Religión: católico
Domicilio: Puente Piedra – Urb. Rosaluz. Mz. T, Lote 25.

1.2. Motivo de ingreso
Paciente T.A.D. ingresa al ss.hh. de medicina geriátrica del Hospital Militar Central por transferencia de la casa de reposo (ubicada en la Av. Brasil), el 25 de Marzo del presente año a las 16:00 hrs., en camilla por admisión. El motivo de ingreso es sepsis urinaria y respiratoria.Paciente no refiere nada, debido a que es postrado crónico.

1.3 Antecedentes patológicos
- Primer derrame cerebral y primera infección respiratoria (19 de Dic. del 2005)
- Prostatitis y retención urinaria (fue sanado)
- Segundo derrame y neumonía (18 de Marzo del 2007)
- Accidente cerebrovascular (18 de Dic. Del 2007)
- Infección respiratoria(desde hace 3 meses)

1.4. Diagnóstico médico
- Disnea
- ICC
- Sepsis urinaria y respiratoria
- HTA
- Arritmias cardíacas

1.5. Tratamiento médico
Sulfaperazona 1.5 grs. EV c/ 8 hrs.
Vancomicina 1 gr. EV c/ 12 hrs.
Dopamina 2 amp. + ClNa 9% (destete según PA)
Enoxapamina 40 mg. SC c/ 12 hrs.Disoxina 0.25 mg. ½ tb. c/ 24 hrs.
Omeprazol 20 mg. o 1 tb. por SNG c/ 24 hrs.
Hidrocortisona 100 mg. EV c/ 8 hrs.
Paracetamol 500 mg. o 1 tb. por SNG. Si Tº > o igual a 38 ºC

2. Recolección de datos
2.1. Datos subjetivos
Paciente no refiere nada por ser postrado crónico.

2.2. Datos objetivos
Examen físico: 2/4/8
Paciente se encuentraen mal estado general. Se encuentra con O2 por cánula binasal y talla vesical.
Control de Funciones Vitales
PA: 120/60 mmHg
FC: 62 X’
FR: 30 X’
Tº: 37.2 ºC
Cabeza: Escaso cabello, corto y cano, limpio sin presencia de caspas.
Cara: Afásico
Ojos: Párpados cerrados, no hay reacción a luz.
Oídos: Simétricos y limpiosBoca: Mucosa oral húmeda con presencia de secreciones.
Cuello: Móvil, cilíndrico, sin tumoraciones.
Tórax: Simétrico, a la auscultación presencia de sonidos crepitantes y roncantes en ambos pulmones. Marcados los arcos costales.
Abdomen: Depresible, blando y no doloroso a palpación.
Genitales: En buen estado de higiene, presencia de vello pubiano.Presencia de talla vesical.
Recto: Normal.
Extremidades:
- Superiores: Simétricos, tono muscular extremadamente disminuido, poca turgencia, piel tibia al tacto. Atrofia en articulaciones muñeca – antebrazo de ambas extremidades. Presentaría EV. En antebrazo izquierdo.
- Inferiores: Simétricos, tono muscular muy disminuido, poca turgencia, piel tibia al tacto. Atrofiaen articulaciones.
Presencia de úlcera por presión en la región de la cadera.
2.3. Documentos o medición
Peso: 62 Kg.
Estatura: 1.68 cms.
Hemoglobina: 13.5 %
BHE: - 63 cc.
Diuresis: 2000
TEP Pulmonar
3. Organización de datos
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 2: Manejo de la Salud
Paciente sufre de...
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