Pae De Accidente De Fractura

INFORME DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE HOSPITALIZADO


Nombre y apellidos: Dánea Noemí Linares Quispe
Hospital: Yanahuara III Servicio: Cirugía
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I. VALORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION

- Nombre y apellidos: Leny Estefanía Tito Guillen
-Edad: 55 años
- Sexo: Femenino
- Lugar de origen y lugar de residencia: Camana - Arequipa
- Grado de instrucción: Superior técnica
- Ocupación: Confección de ropa
- Estado civil: Divorciada
- Fuente de información: La paciente e historia clínica.
- Fecha de ingreso al hospital: 21/05/10

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA

- La paciente refiere dolor intenso e hinchazón en el tobillo

3.ENFERMEDAD ACTUAL

- Paciente que hace cuatro días sufre caída de grada, indicando hinchazón, dolor intenso y deformidad ósea.
Estuvo hospitalizada en Mollendo desde donde fue referida a la ciudad de Arequipa.
Se le tomo radiografía, fue intervenida quirúrgicamente, la paciente se encuentra en su post –operatorio por una luxofractura trimaleolo en tobillo derecho.
La paciente refieredolor a la movilización de los dedos.

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

- La paciente no refiere antecedentes patológicos familiares.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

- Historia medicamentosa: La medicación que esta tomando la paciente es:


Alprazolam 1 tableta V.O. c/24Hrs; cefazolina 1 gr , EV c/8 hrs; metamizol 1gr EV c/8 hrs,
- Ginecoobstétricos: FUR: 46 años6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

- La paciente fue hospitalizada por un cuadro de enterocolitis en el año 2001.
- La paciente fue intervenida quirúrgicamente de una ooforectomia a los 17 años y de una colecistectomia en el año 2006.

7. EXAMEN FISICO

7.1. Examen físico general

- Paciente orientada en tiempo y espacio, lucida, en buen estado de higiene, presenta fascie detristeza, en buen estado nutritivo.
- Piel trigueña, tono conservado, adecuado, cicatriz transversal lineal de 8 cm. en hipogastrio.

Signos vitales

Temperatura: 37. 0º C
Pulso: 81 pulsos por minuto
Respiración: 21 respiraciones por minuto
Presión arterial: 120/70 mmHg.

7.2. Examen físico regional

Cabeza: Normo céfalo, simétrico, no se palpan tumoraciones, cabello
implantado.
Ojo:Simétricos, móviles, tono ocular conservado, pupilas reactivas.
Oídos: Pabellón auriculares simétricos e implantados
Nariz: Simétrico, fosas nasales permeables.
Boca: Simétrica, lengua central, mucosas húmedas.
Oro faringe: No congestiva.
Cuello: Simétrico, móvil, no se adenopatías.
Tórax: Simétrico, móvil.
Corazón: Ritmos cardiacos rítmicos, normo fonéticos.
Abdomen: Blandodepresible, no doloroso a la palpación.
Genitales: Genitales externos adecuados a la edad y sexo femenino.
Extremidades superiores: Simétricas.
Extremidades inferiores: Miembro inferior derecho con bota de yeso, movilidad de dedos con dolor.
Sistema Nervioso: Conservado.
8. EXAMENES AUXILIARES





















9. DIAGNOSTICO MEDICO

a) De ingreso: Luxo fracturatrimaleolar en tobillo derecho
b) Actual: Reducción cruenta y osteosintesis.

10. VALORACION DE ENFEMERÍA POR DOMINIOS

DOMINIOS DATOS DEL PACIENTE
DOMINIO 12
Confort La paciente refiere tener dolor al movilizar los dedos del miembro inferior derecho.
DOMINIO 4
Actividad / Reposo La paciente se encuentra en cama, en posición decúbito dorsal, debido a la herida post – operatoria (reduccióncruenta) en el miembro inferior derecho, actualmente se encuentra con una bota de yeso en dicho miembro.
DOMINIO 9
Afrontamiento / tolerancia al estrés La paciente refiere querer regresar a Camana a ver a sus padres, los cuales estaban a su cuidado.
DOMINIO 7
Rol / Relaciones La paciente es referida de camana, y su familia se encuentra en camana, la cual no puede venir a visitarla por...