Pae de adulto con celulitis en miembro inferior

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  • Publicado : 8 de noviembre de 2010
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VALORACIÓN
Datos patronímicos, Fecha 2/8/10
Nombre: Alberto Lingeri. Edad: 66 años.
Sexo: masculino. Raza: blanca
Estado civil: casado
Procedencia: Parque del Plata, Canelones Uruguay
Nivel de instrucción: primaria completa
Ocupación: jubilado (transportista, chofer)
Cobertura médica: ASSE
Antecedentes familiares: usuario refiere tener un hermano diabético.
Antecedentes personales: elusuario refiere que le realizaron en el año 2002, una cirugía de tórax en la que le extrajeron de la pleura izquierda dos litros de líquido. No recuerda que lo llevo a esta cirugía.
Motivo de ingreso: Ingresa a la unidad desde emergencia por sus propios medios, a donde llega por una herida en cara inferior del primer dedo del pie derecho que no logra cicatrizar.
Diagnostico Medico: Celulitis depie derecho, Diabetes e hipertensión, Hernia umbilical.
Tratamiento Farmacológico: Clindamicina, Omeprazol, Fraxiheparina, Captopril.
El paciente refiere que en su vida cotidiana no toma más que una aspirina o perifar cuando siente algún malestar en su columna a nivel lumbar.
Hábitos de salud: No toma alcohol; refiere haber dejado de fumar hace 4 o 5 años, manifiesta que lo hizo porquecomenzó a tener dificultades para respirar, que en la actualidad no presenta.
No realiza ejercicio físico, el usuario manifiesta estar todo el día en su casa y solo realizar los mandados. Duerme de 6 a 8 horas en la noche y debes en cuando una hora de siesta, considera que descansa bien. Concurre a dietista refiere cumplir mas o menos con el tratamiento.
DIAGNÓSTICO

Conducta generadora desalud, relacionada al no consumo de alcohol y al haber dejado de fumar.
Conducta no generadora de salud relacionada a no realizar ejercicio físico.

PLAN DE ACCIÓN

Incentivar a que continúe con dichas conductas.

Incentivar que el usuario realice ejercicio físico, todos los días.
Explicándole la importancia de como influye este en todas sus patologías.

EVALUACIÓN

Paciente escucha yacepta de buena forma lo informado.

El usuario se muestra muy interesado de recibir la información.

Primera impresión
Usuario lucido, bien orientado en tiempo y espacio. En su unidad en decúbito dorsal. Ventilando espontáneamente al aire. Vía venosa cerrada en miembro superior derecho.
De compresión grande, estatura alto y obeso. Pelo corto y canoso
Tranquilo. Buenas condiciones dehigiene. Sin acompañante. Responde amable y responde cordialmente las preguntas que se le realizan.
Valoración Psicosocioemocional.
Adulto que vive con su esposa y dos perros.
No tiene participación social, manifiesta que no le interesa.
Acepta de buen grado la consulta, con tono de voz alto, expresión en el rostro seria pero en algunos momentos sonríe, sostiene la mirada. Muestra interés por lainformación que se le brinda.
VALORACION SISTEMICA.
S.Digestivo Nutricional: Cavidad bucal, higiene adecuada, mucosa normo coloreadas, lengua húmeda papilada.
Falta de piezas dentarias en maxilar inferior, sin focos sépticos.
Manifiesta que su alimentación habitual es elaborada por su esposa, refiere comer muchas verduras, mezcla harina blanca con integral. Refiere no tomar líquido, solo 1litro de mate que toma en el desayuno. Refiere realizar cuatro comidas diarias. Su peso es de141, 500 Kg., su talla es de 1,77m con un IMC 45.
Moviliza el intestino normalmente dos veces al día, sin alteración. Sin nauseas ni vómitos. Abdomen blando y deprecible sin dolor a la palpación, se constata presencia de hernia Umbilical, a la

Déficit de participación social relacionado a su falta deinterés.

Alto riesgo de alteración de la membrana bucal relacionado a falta de piezas dentarias.

Alteración de la nutrición por exceso relacionado a un índice de masa corporal elevado.

Riesgo potencial de compromiso de contenido intestinal relacionado al estrangulamiento.

Hablar con el usuario haciendo énfasis en la importancia de tener participación social

Fomentar visita al...
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