PAE de enfermeria quirurgica
Páginas: 29 (7066 palabras)
Publicado: 18 de abril de 2014
“ANAMNESIS Y PRESENTACIÓN DEL PACIENTE”
Introducción
La paciente seleccionada para la confección del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E) fue valorada el día 30/09/08 en el sector “CIRUGÍA DE MUJERES”(UNIDAD 26) a las 09 hora. Se encuentra ubicada en la cama 5401, habiendo ingresado al Hospital Fernández el día 18/09/08. Al momento de la anamnesis, se la notó lúcida (ubicada enTIEMPO-ESPACIO-PERSONA), predispuesta a la escucha y la palabra, colaboradora y de buen ánimo. Refirió dolor de cabeza, lo que le imposibilita el descanso adecuado por las noches.
Datos de identificación
NOMBRE Y APELLIDO: T. P.
EDAD: 50 años. ( fecha de nacimiento: 28/03/1958 ).
DOMICILIO: Vive en el barrio “LA CUMBRE” ( Partido de Pilar ).
ESTADO CIVIL: Casada.
NACIONALIDAD: Paraguaya.HISTORIA CLÍNICA nro: 581.630.
Cuando ingresó a la Institución de Salud, lo hizo por sus propios medios procedente de su hogar y en compañía de su hija.
El MOTIVO DE SU INGRESO fue dolor de tipo agudo en su cuello, irradiado hacia su oído izquierdo.
Se le DIAGNOSTICÓ BOCIO ( aumento de tamaño de la glándula tiroides, que se traduce como una tumoración en la cara antero-inferior del cuellojusto debajo de la laringe).
La paciente, a la inspección y palpación, presenta un bulto de tipo NODULAR en la tiroides con el cuello en posición normal. ( se constató en su historia clínica la presencia de proceso folicular tiroideo). Se encuentra a la espera de cirugía tiroidea: TIROIDECTOMÍA TOTAL.
Comparando el diagnóstico dado con su clínica, se constató (al corroborarlo con su historiaclínica) la existencia de HIPOTIROIDISMO. Sus manifestaciones más evidentes son una disminución de la resistencia al frío, aumento de peso, sequedad en la piel y aumento de tamaño sobre todo de manos y pies.
Su familia está constituida por 13 personas, incluida ella. No refirió tener familiares con antecedentes patológicos previos.
Como antecedentes personales, es hipertensa; sin intervencionesquirúrgicas previas. Refirió no ser alérgica a nada en particular, lo cual se constató con su historia clínica.
Hábito tabáquico y consumo de alcohol: NO.
“ACTIVIDADES VITALES” ( según Nancy Roper )
La RESPIRACIÓN y el ESTADO CARDIOVASCULAR son detallados más adelante en exámen físico.
MOVILIZACIÓN
Hasta su ingreso, la paciente realizaba todas las actividades por sus propios medios (ya sea alimentación, aseo, vestido, eliminación y deambulación ), al igual que a partir de su ingreso hospitalario.
Su mano dominante es la derecha.
Se moviliza sin problemas sobre su cama y deambula sin inconvenientes por la habitación, presentando marcha estable.
ALIMENTACIÓN Y BEBIDA
Paciente con estatura aproximada de 1,60 metros, con un peso actual que ronda los 82 kg. Tiene unINDICE DE MASA CORPORAL superior a lo normal: >26 kg/m2. A su ingreso se le registró un peso de 86 kg.
Refirió no haber sufrido pérdida de peso antes de su ingreso y comer todo tipo de alimentos, en especial preparados fritos, tolerados durante la ingesta.
Dieta Actual: HIPOSÓDICA. Manifestó comprender el por qué de esta última y acepta la comida de la institución sin problemas. ( a raíz de suestado hipertensivo ).
Piezas dentarias incompletas.
No se alimenta por SNG ni por VÍA PARENTERAL.
ELIMINACIÓN
Micción conservada con una frecuencia promedio de 2 veces/día, con orina de aspecto claro y coloración amarillenta, sin evidencia de hematuria y disuria.
Su última micción fue a las 07 horas.
No tiene problemas de incontinencia y/o retención urinaria.
No colocación de SONDAVESICAL.
Evacuación intestinal conservada con una frecuencia promedio de 1 vez/día, con materia fecal de consistencia sólida y coloración marrón claro.
Su última deposición fue anoche, es decir 29/09, a las 22 horas.
No tiene problemas de constipación y/o diarrea; tampoco requiere de complemento auxiliar para facilitar el acto evacuatorio.
SUEÑO
Refirió no descansar en forma adecuada. El...
Introducción
La paciente seleccionada para la confección del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E) fue valorada el día 30/09/08 en el sector “CIRUGÍA DE MUJERES”(UNIDAD 26) a las 09 hora. Se encuentra ubicada en la cama 5401, habiendo ingresado al Hospital Fernández el día 18/09/08. Al momento de la anamnesis, se la notó lúcida (ubicada enTIEMPO-ESPACIO-PERSONA), predispuesta a la escucha y la palabra, colaboradora y de buen ánimo. Refirió dolor de cabeza, lo que le imposibilita el descanso adecuado por las noches.
Datos de identificación
NOMBRE Y APELLIDO: T. P.
EDAD: 50 años. ( fecha de nacimiento: 28/03/1958 ).
DOMICILIO: Vive en el barrio “LA CUMBRE” ( Partido de Pilar ).
ESTADO CIVIL: Casada.
NACIONALIDAD: Paraguaya.HISTORIA CLÍNICA nro: 581.630.
Cuando ingresó a la Institución de Salud, lo hizo por sus propios medios procedente de su hogar y en compañía de su hija.
El MOTIVO DE SU INGRESO fue dolor de tipo agudo en su cuello, irradiado hacia su oído izquierdo.
Se le DIAGNOSTICÓ BOCIO ( aumento de tamaño de la glándula tiroides, que se traduce como una tumoración en la cara antero-inferior del cuellojusto debajo de la laringe).
La paciente, a la inspección y palpación, presenta un bulto de tipo NODULAR en la tiroides con el cuello en posición normal. ( se constató en su historia clínica la presencia de proceso folicular tiroideo). Se encuentra a la espera de cirugía tiroidea: TIROIDECTOMÍA TOTAL.
Comparando el diagnóstico dado con su clínica, se constató (al corroborarlo con su historiaclínica) la existencia de HIPOTIROIDISMO. Sus manifestaciones más evidentes son una disminución de la resistencia al frío, aumento de peso, sequedad en la piel y aumento de tamaño sobre todo de manos y pies.
Su familia está constituida por 13 personas, incluida ella. No refirió tener familiares con antecedentes patológicos previos.
Como antecedentes personales, es hipertensa; sin intervencionesquirúrgicas previas. Refirió no ser alérgica a nada en particular, lo cual se constató con su historia clínica.
Hábito tabáquico y consumo de alcohol: NO.
“ACTIVIDADES VITALES” ( según Nancy Roper )
La RESPIRACIÓN y el ESTADO CARDIOVASCULAR son detallados más adelante en exámen físico.
MOVILIZACIÓN
Hasta su ingreso, la paciente realizaba todas las actividades por sus propios medios (ya sea alimentación, aseo, vestido, eliminación y deambulación ), al igual que a partir de su ingreso hospitalario.
Su mano dominante es la derecha.
Se moviliza sin problemas sobre su cama y deambula sin inconvenientes por la habitación, presentando marcha estable.
ALIMENTACIÓN Y BEBIDA
Paciente con estatura aproximada de 1,60 metros, con un peso actual que ronda los 82 kg. Tiene unINDICE DE MASA CORPORAL superior a lo normal: >26 kg/m2. A su ingreso se le registró un peso de 86 kg.
Refirió no haber sufrido pérdida de peso antes de su ingreso y comer todo tipo de alimentos, en especial preparados fritos, tolerados durante la ingesta.
Dieta Actual: HIPOSÓDICA. Manifestó comprender el por qué de esta última y acepta la comida de la institución sin problemas. ( a raíz de suestado hipertensivo ).
Piezas dentarias incompletas.
No se alimenta por SNG ni por VÍA PARENTERAL.
ELIMINACIÓN
Micción conservada con una frecuencia promedio de 2 veces/día, con orina de aspecto claro y coloración amarillenta, sin evidencia de hematuria y disuria.
Su última micción fue a las 07 horas.
No tiene problemas de incontinencia y/o retención urinaria.
No colocación de SONDAVESICAL.
Evacuación intestinal conservada con una frecuencia promedio de 1 vez/día, con materia fecal de consistencia sólida y coloración marrón claro.
Su última deposición fue anoche, es decir 29/09, a las 22 horas.
No tiene problemas de constipación y/o diarrea; tampoco requiere de complemento auxiliar para facilitar el acto evacuatorio.
SUEÑO
Refirió no descansar en forma adecuada. El...
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