Pae de enfermeria

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL PACIENTE PEDIATRÍA
DATOS GENERALESNOMBRE DEL PACIENTE: Xiomy Saboya VásquezFECHA DE NACIMIENTO: 13-09-2010EDAD: 7 días SEXO: FemeninoH.C.: 711519 Nº CAMA: 207PROCEDENCIA: IquitosPESO AL INGRESO: 3,800 TALLA: 51 cm P.C.: 36,2 cm EG: 40ssDIAGNÓSTICO MÉDICO De Ingreso: Malformación Ano rectal compleja (Pre-operatorio y Post-operatorio).SIS: Sí (X) No ( )FECHA DE INGRESO: 15-09-2010 FECHA ACTUAL: 21-09-2010 |

RESUMEN DEL MOTIVO DE INGRESO: Paciente transferido de hospital de Iquitos por ano imperforado llega a emergencia del Hospital San Bartolomé. Ingresa a cirugía pediátrica con diagnóstico de Malformación ano rectal compleja. Durante preoperatorio se realizan ecografía renal, ecografía medular y cerebral.VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
(21-09-2010)

I. PATRÓN PERCEPTIVO COGNITIVO:
* Nivel de Conciencia: Orientado
Comentarios: Al momento de la valoración de enfermería, el paciente se presenta somnoliento por el baño reciente, a la hora de la visita médica se le evalúa como activo.
* Pupilas: Isocóricas
* Foto reactivas
* Escala de Glasgow Lactante: 14(3-15) Ocular = 3, Respuesta Verbal= 5 , Respuesta Motora = 6
Escala de Glasgow del Lactante |
Apertura Ocular: | Respuesta Verbal: | Respuesta Motora: |
Espontáneo 4Al hablarle 3Al Dolor 2Ninguno 1 | Balbuceo 5Irritable 4Llanto al Dolor 3Mueca al Dolor 2Ninguno1 | Movimiento espontáneo 6Retira al Tacto 5Retira al Dolor 4Flexión Anormal 3Extensión Anormal 2Ninguno 1 |

II. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO:
* Reactividad: Activo
* Estado Emocional: Tranquilo

III. PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO:
1. Patrón Respiratorio:
* Regular
*FR: 40 respiraciones por minuto
* Ruidos Respiratorios claros en ACP
* Oxigenoterapia: Sí ( ) No (X)
2. Actividad Circulatoria:
* Pulso: Regular
* FC: 124 latidos por minuto
* PA: 87/55 mmHg
* Llenado Capilar: < 2’’
* No hay presencia de edema
* Presencia de Líneas Invasivas: Catéter Periférico en MSI (20/09/10)
3. Capacidad de Autocuidado: III
*Neonato, se encuentra en incubadora

IV. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:
* Piel: Rosada, turgente (no luce deshidratada), no presenta lesiones.
* Mucosa Oral húmeda
* Tº: 36.8ºC
* Tolera VO sólo 5cc de fórmula
* Alimentación: F 13% 5cc VO cada 3 horas
* Abdomen: blando con ruidos hidroaéreos normales
* Herida Operatoria: Colostomía en hipogastrio con bordesenrojecidos y una gasa encima sostenida por el pañal.

V. PATRÓN PERCEPCIÓN CONTROL DE LA SALUD:
* Higiene y Apariencia: Buena
* Vacunas: Ausentes
Observación: Las vacunas están ausentes hasta que el neonato salga del servicio dado de alta.
* PESO ACTUAL: 3,500

VI. PATRÓN ELIMINACIÓN:
1. Intestinal:
* 7 deposiciones al día
Características: Amarillas pastosas
*Colostomía Trasversa: con los bordes enrojecidos
2. Vesical:
* Micción Espontánea
Características: Normal
* Talla Vesical Permeable + pañal

VII. PATRÓN SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN:
* No se definen los órganos sexuales internos

VIII. PATRÓN DESCANSO SUEÑO:
* Sueño regular

IX. PATRÓN RELACIÓN – ROL (SOCIAL):
* Recibe Visitas: Sí (X) No ( )
* Familia vive enuna vivienda rústica
* Apoderados: Ivan Saboya (padre) y Karina Vásquez (madre).
* Sólo está en compañía de su padre

X. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS:
* Familia procedente de la Selva (Iquitos)
* Religión:

XI. PATRÓN ADAPTACIÓN – AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:
* Apoyo de los padres en las actividades diarias: Sí (X) No ( )
Observación: Su madre no viene a...