Pae De Neumonia

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

Nombre y apellido del estudiante: yañez choque madelhyni
Fecha: 19 de abril del 2012
Hospital: YANAHUARA Servicio: MEDICINA

I. VALORACION


1. Datos de identificación:
o Nombres y Apellidos del paciente: Cáceres Marroquín Eulalia
o Edad : 69 años
o Sexo: Femenino
o Lugar de origen y lugar de residencia: Caylloma Achomao Grado de instrucción: Secundaria completa
o Ocupación: Ayuda en casa
o Estado civil: Casada
o Fuente de información: familiar
o Fecha de ingreso: 19-04-2012
2. Motivo o causa de la consulta:
Paciente refiere tener dificultad respiratoria, fiebre, decaimiento, refiriendo constantemente cefalea, y fue llevado al hospital para brindarle todos loscuidados necesarios.

3. Enfermedad Actual
• Neumonía


4. Antecedentes Patológicos Familiares
• Padre: De 95 años, no refiere que falleció
• Madre: De 81 fallece no refiere porque
• Hermanos: 3 varones y dos mujeres, aparentemente sanos.


5. Antecedentes Personales No Patológicos
-Hábitos nocivos:
• Alcohol (-)
• Tabaco (-)
• Té ycafé (-)


-Fisiológicos:
• Nacido por parto eutócico.
• Dentición y vacunas completas
• Desarrollo psicomotor normal




-Socioeconómicas:
• Vivienda de padres, de material noble de un piso con agua y desagüe, habitan 2miembros de la familia.


6. Examen Físico
1. Examen físico general:
• Higiene personal: regular
• Estado deconciencia: normal
• Antropometría:
Peso: 62 kg. Talla: 1.60 cm
• Signos Vitales:
P: 84 FR: 23 Tº: 36.5ºC


2. Exploración físico regional:
Textura de la piel: suave
Uñas: color rosadas, higiene regular.
Pelo: condiciones higiénicas regulares


Cabeza:
• Ojos: simétricos, movibles con tonoocular no se observa infecciones.
• Pestañas: normales.
• Cavidad Bucal: color de labios rosados, lengua movible.
• Encías: de color rosadas, no hay erupciones.
• Lengua: color rosado, resecos, simetría
• Oídos: son simétricos, con implantación adecuada pero no escucha bien.
• Nariz: fosas nasales normales (Pelos rígidos, más o menoslargos en las fosas nasales), función conservada en regular estado de higiene.
• Pabellones: buena implantación, hay simetría.
• Conducto auditivo externo: no hay inflamación.
• Tórax: hay buena asimetría, hay presencia de deformaciones, no hay presencia de cicatrices.
Abdomen: simétrico.
Columna vertebral: columna con curvatura fisiológicanormal no sifosis ni escoliosis
Extremidades: Movilidad débil, poca tonicidad, reflejos vagos, poca sensibilidad

Articulaciones: Grado de movilidad débil


Pies: arcos plantares normales.



7. Exámenes auxiliares
• Hemoglobina 7.0gr%
• Linfocitos: 66%
• Monocitos: 01%
• Hematocrito 20.6
• Plaquetas 69,000


8. Diagnosticomedico:
• Neumonía


9. Tratamiento medico
Paciente se encuentra con tales medicamentos:
• Eritromicina
• Azitromicina
• Amoxicilina
• Clindamicina
9. Valoración De Enfermería Por Dominios
• DOMINIO IV: ACTIVIDAD / REPOSO
o Patrón respiratorio ineficaz


• DOMINIO II: NUTRICIÓN
o Desequilibrio nutricional por enfermedad


• DOMINIOIV: ACTIVIDAD / REPOSO

o Limpieza ineficaz de las vías aéreas


• DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA LA ESTRÉS.
o Ansiedad











II. DIAGNÓSTICO




|Nº |Datos significativos y |DIAGNÓSTICO ENFERMERO (Dg.E) |
| |agrupados |...