PAE DE PREESCOLAR

 I PROCESO DE ENFERMERIA


Datos Generales

Nombre: M.S.A
Edad: 40 años
Grado de Instrucción: Superior
Domicilio: Mz. K1 Lote 05 Urb. Coovicorti
Fecha de Ingreso: 20/10/10
Hora: 5:30pm
Persona de Referencia: Usuario
Lugar de Admisión: Consultorio Externo
Forma de Llegada: Ambulatorio
Fuente de Información: Usuario
Motivo de Consulta: --------
Recuento Cronológico: --------Estado Actual: Usuaria en estado de alerta, orientada en tiempo, espacio y persona; lúcida de contextura delgada con facies de intranquilidad. Posición sentada y presenta buen estado de higiene.


Valoración según Patrones

I. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD
Usuaria adulta madura niega enfermedades, refiere haber sido sometida a una extracción de tumor benigno en mama izquierda, no consumetabaco, alcohol, ni drogas, presenta un buen estado higiene y se considera una persona sana.

II. PATRÓN ROL- RELACIONES
Casada vive con su familia la cual es su fuente de apoyo; existe una buena relación interpersonal, su familia depende de ella; refiere que el trato familiar es bueno con una dinámica familia funcional. Constituye una familia extendida. No vive con su esposo.

III. PATRÓNCOGNITIVO- PERCEPTICO
Estado de conciencia lúcido, orientado en el tiempo, espacio y persona; con un juicio conservado; memoria que fija, retiene y recuerda. Con problemas de visión, refiere tener miopía y usa lentes; con postura erguida, se muerde y chupa los labios constantemente cuando habla, tono de voz normal. Movimientos conservados y niega tener alguna molestia.

IV. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICO
Respiración rítmica de tipo torácica y ruidos respiratorios normales, presenta tos productiva con esputo blanquecino. Pulso apical y radial rítmicos, con buena frecuencia, ritmo, amplitud y volumen; piel y mucosa rosada. Independiente con una movilidad conservada; fuerza y tono muscular normales.

V. PATRÓN NUTRICIÓN- METABÓLICO
Cumple la ingesta diaria de sus 3 comidas con una dietacompleta y balanceada, ingiere 4 vasos de agua al día. Refiere no haber ganado ni perdido peso. Con apetito conservado, no refiere tener molestia ni dificultad para ingerir y deglutir los alimentos. Piel y mucosa rosadas e hidratadas, íntegras. Presenta dientes amarillos e incompletos, regular estado de higiene bucal, mucosa oral intacta. Peso 41kg; mide 1.41cm, con un IMC de 20,6.

VI. PATRÓNELIMINACIÓN
Controla esfínteres, refiere hacer deposiciones formadas 1 vez al día, presentando características normales. Micciona 8 veces al día y presenta una orina con características normales.

VII. PATRÓN DESCANSO Y SUEÑO
Refiere dormir 6 horas sin utilizar algún medicamento, ni presenta problemas para conciliar. Tiene periodos de reposo y no utiliza alguna técnica para lograrlo.

VIII.PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO
Emocionalmente tranquila, se considera una persona normal y se siente contenta con ella misma.

IX. PATRÓN SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
Presenta secreciones mucosas en genitales. Niega estar embarazada y tener alguna enfermedad de transmisión sexual. No utiliza métodos anticonceptivos.

X. PATRÓN ADAPTACIÓN- TOLERANCIA- ESTRÉS
Aumento de estrés en estos dos últimosaños. Niega haber presentado alguna crisis, no está tensa en la mayor parte del tiempo. Refiere que cuando está tensa pide ayuda a Dios para tranquilizarse; su familia es su grupo de apoyo. No consume tabaco, alcohol, ni drogas.

XI. PATRÓN CREENCIAS Y VALORES
Cristiana refiere que la religión es importante en su vida porque considera que le da fuerza en los momentos difíciles. Refiere que suestado de salud actual no le interfiere alguna práctica religiosa que debería realizar.

XII. EXAMEN FÍSICO
1. Apariencia General
Usuaria adulta madura presenta una constitución delgada con una edad aparente de 35 años que no concuerda con su edad cronológica, estatura baja con una conformación íntegra y un lenguaje norma, claro y preciso con postura erguida, movimientos conservados,...