Pae enfermeria

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN Nombre: José Felipe Moráis. Edad: 73 años. Sexo: Varón. Nacionalidad: Española. Estado Civil: Casado. Número de cama: 2334. Fecha de ingreso: 5 de abril de 2002. Unidad: Cirugía General III. Motivo de ingreso: escisión + radioterapia intraoperatoria. Diagnóstico médico: sarcoma retroperitoneal recidivado. Enfermedades asociadas: − cáncer sarcoma retroperitoneal (hace 2años). − hipertensión arterial. − adenoma de próstata. Medicación previa al ingreso: − hidrosaluretil 1−0−0 − acalka 2−0−0 − magnurol 2 mg 0−0−1 Alergias: no conocidas. Hábitos tóxicos: exfumador CONSTANTES VITALES: Tensión Arterial (T.A.): 135/70 Pulso: 80 pulsaciones por minuto. Temperatura: 36ºC

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Otros datos del paciente: Peso: 92.5 kilos. Talla: 174 cm. Sonda nasogástrica: 1000 cc delíquido biliar. Diuresis: 2000 ml. Estado físico: suficiente. Estado mental: consciente. Actividad: deambula con ayuda. Movilidad: limitación ligera. Incontinencia: continente. Medicación (17.04.2002): • Primperan (intravenoso) 1ampolla cada 8 horas • Zantac (intravenoso) 1 ampolla cada 6 horas • Fragmin 2500 (subcutáneo) cada 24 horas • Supositorio de glicerina cada 8 horas • Isoplasmal 2000 cada 24horas • Intralipid 500 ml (intravenoso) cada 24 horas El paciente ingresa el 5 de abril de 2002 por motivo de un sarcoma peritoneal, tras la operación le trasladan a la planta de Cirugía General III. Lleva 3 drenajes, una bolsa de diuresis. A los tres días de la operación se retira uno de los drenajes y tres días más tardes los otros dos. El 15 de abril le ponen una sonda naso gástrica de la cuálexpulsa vómito bilioso. Se le realizan unos análisis y una bioquímica en orina donde la concentración de sodio y potasio es alta y se le vuelven a realizar. El 18 de abril se le realizará una radiografía de abdomen. Valoración, diagnóstico y plan de cuidados: • Respiración Valoración: ♦ Presenta un poco de dificultad al respirar. ♦ Exfumador Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz relacionado conuna lesión músculoesquelética manifestado por respirar con ritmo irregular. Plan de cuidados:

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• el paciente debe hacer ejercicios respiratorios para aumentar la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios. • Controlar el uso del espirómetro de incentivo (unas 7 veces a la hora) e intentar evitarlo cuando este cansado. • Debemos vigilar las constantes respiratorias. • Deberá elpaciente adoptar posturas que favorezcan la respiración. • Encontrarse tranquilo y cómodo. • Alimentación Valoración: ♦ No tiene apetito solo en ciertos momentos. ♦ Dieta absoluta. ♦ Alimentación parenteral. ♦ Buena hidratación de la piel y mucosas. Diagnóstico: Obesidad relacionada con el aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas manifestado por poseer un peso superior en un 20% alideal para su talla y constitución corporal. Plan de cuidados: • Intentar que el paciente haga una dieta durante unas semanas para perder los 17 kilos que superan las cifras de su peso ideal. • Debe mantener una vida sana. • Hacer algún tipo de ejercicio físico. • Controlaremos la presión arterial y el pulso. • Registrar la cantidad de fórmula ingerida. • Anotar la presencia de náuseas, vómitos,diarreas, distensión abdominal, etc. • Pesar al paciente diariamente para valorar resultados del tratamiento. • Eliminación Valoración: ♦ El paciente presenta dificultad a la hora de depositar. ♦ Lleva bolsa de diuresis. Diagnóstico: Estreñimiento o reducción de la frecuencia normal de evacuación de una persona acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de las heces relacionada conejercicio insuficiente y aporte insuficiente de líquido y residuos manifestado por el dolor al defecar. Objetivo: tendrá una evacuación diaria de heces blandas. Plan de cuidados: • Vigilar al paciente y controlar diariamente las deposiciones que hace. • Si continúa estreñido aplicar un laxante o enema para ayudar a expulsar más fácilmente. 3

• Movilidad y postura Valoración: ♦ Necesita ayuda para...
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