Pae Enfermeria

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERIA

PAE
Enfermería Médica II

Docente:
Lic.: Orellana
Alumna:
Alcocer Adriana Jacquelina
Fecha de entrega:
07de noviembre de 2011

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Paciente femenina de 72 años de edad de nacionalidad argentina, con diagnóstico de Encefalopatía hepática aparejada a un deterioro del sensorio, flapping,antecedentes de cirrosis hepática criptogenica y alteración de hepatograma, e infección en tracto urinario.
Ingresa a la institución por guardia con movimientos anormales de los miembros superiores tocándose la cara y la cabeza y presentando mayor deterioro de su sensorio y debilidad muscular.
Posee una mínima comprensión de lo que se le pregunta, y trata de responder con señas y responde alpedido de colaboración en las acciones de enfermería.

GUIA DE VALORACIÓN:

Datos de identificación:
Edad: 72 años
Sexo: Femenino
Nacionalidad: Argentina
Idioma: Castellano
Religión: No refiere
Ocupación: jubilada
Obra social: PAMI
Alergias: Iodo y Klosidol
Motivo de internación: CPRE (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica)
Fecha:29- 10- 2012
Turno: Mañana
Diagnóstico médicopresuntivo: Sindrome Coledociano
Modo de ingreso: Guardia
Forma de ingreso: Deambulando
Antecedentes:
Internaciones anteriores: Si
Hipertension arterial
Hipotiroidismo
Cirrosis hepática criptogenica
Ex tabaquista
Colecistectomía
Pancreatitis aguda
Resección de fibroma
Origen de la información: Historia Clínica
Comunicación:
Verbal: Confusa
Escrita: noGestual: Confusa
Nivel de conciencia:
Ubicado en:
Tiempo: parcial Espacio: parcial Persona: parcial
Somnoliento: si Letárgico: si
Lenguaje: Disartria
Conducta: hipoactivo, cooperador.
Visión: Normal, con escleróticas ictéricas Utiliza complementos: No
Audición: Normal Utiliza complementos: No
Dolor:
Se presiona el talón y el paciente no refiere dolor.
Ante estímulos dolorosos el pacienteno refiere dolor.
ACTIVIDADES VITALES:
Sueño:
Horas de sueño: no refiere Tipo: Nocturno- diurno
Alteración del patrón del sueño: No refiere
Trabajo y diversión:
Trabaja: No
Expresión de la sexualidad:
Ritmo menstrual: amenorrea fisiológica.
Hijos: No refiere, al momento de la valoración se encuentra sola.
Menopausia: si
Enfermedades de transmisión sexual (ETS): No
Entornoseguro:
Vivienda: Si Tipo: Casa
Baño: Si Abastecimiento de agua: Si
En la habitación del htal. : Posee barandas para su mayor seguridad.
Control de la temperatura corporal:
Axilar: 36.5 °C
Respiración:
Frecuencia: 22 ventilaciones/minuto
Ritmo: Regular
Amplitud: Amplio
Simetría: Si
Utiliza músculos accesorios: No
Secreciones: No
Fuma: No
Cianosis: No
Antecedentes deafecciones respiratorias: No
Oxigenoterapia: No
Pulso:
Frecuencia: 86 pulsaciones/minuto
Ritmo: Regular
Tensión: Blando
Amplitud: Pequeña
Presión arterial:
Acostado: 160-90 mmHg
Medicación: Furosemida. Diurético de Asa 40mg / dia
Comida y bebida:
Piezas dentarias: Incompletas. En deterioro. Evidencia signos de no deglutir.
Alimentación por vía enteral: no
Aporte por vía parenteral: Poseeacceso periférico intermitente en miembro superior derecho.
Dieta para hepatopatía
Eliminación urinaria:
Color: Ámbar Olor: Característico
Aspecto: turbio
Frecuencia: Regular
Retención: No
Dispositivos: Sonda vesical
Eliminación intestinal:
Abdomen Globoso. Con ruidos hidroaereos solo en ciertos lugares.
Frecuencia: disminuida
Vómitos: Si
Drenajes: No Ostomías: No
Higieney arreglo personal:
Baño: Si Cada cuanto: Diario Lo realiza: Solo de forma asistida
Estado de la piel: Seca, Turgente, con temperatura en hematomas, ictérica en el resto.
Color: Pálido
Heridas: hematomas en ambos miembros superiores, y en glúteo izquierdo. Punción de líquido ascítico en fosa iliaca izquierda.
Uñas: ictéricas
Movilización:
Deambulación: no
Postura: Decúbito,...