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INDICE

Datos personales y antecedentes de salud Pág. 3

Motivo de consulta y diagnostico Pág. 4

Estudios diagnósticos Pag.5

Plan terapéuticoPág.5

Vademécum Pag. 6

Confrontación bibliografíca Pág. 17

Valoración: exploración físicaPág. 21

Situación problema Pág. 22

Tabla de necesidades alteradas y no alteradas Pág. 23

Diagnostico de enfermería Pág. 24

BibliografíaPág. 28

DATOS PERSONALES

Nombre y apellido: A.F
Edad: 65 Fecha de nacimiento: 24/06/1945 Sexo: Masculino
Localidad: José C. Paz
Estado civil: casado
Nivel de instrucción: primario completo
Ocupación: Changas (desocupado)
Obra social: no poseeGrupo familiar: señora, dos hijos
Tipo de vivienda: casilla (pre moldeada) terminada por dentro.

ANTECEDENTES DE SALUD

-HTA
-Tabaquismo
-Obesidad en grado I
-Diabetes
-EPOC

Antecedentes familiares:
-Asma (madre)
-Diabetes (madre)
-HTA (madre y padre)

Antecedentes quirurgicos:
-Amputación de dos dedos del pie derecho.

MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO

Fecha deingreso: 08/11/2010

Servicio: clínica médica Cama: 90

Procedencia: guardia Motivo de consulta: dolor de pecho y dificultad respiratoria

Signos vitales al ingreso: TA 180/100 Mm/Hg.

T° axilar 40ºFR 28 resp. x’

FC 94 lat. x’

SaO2 90%

HGT 180

DIAGNOSTICO: Neumonía

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS:

Laboratorio: Valores normales:

HTO42,6 % (42,0- 52,0%)
HB 13,4 g/dl (14,0-18,0%)
GB 11.300 /cm3 (4000-10000)
Plaq. 22700 /mm3(140000-400000)
ESD 58 mm/hora ( 0 a 25 mm/hora)
Urea 0,26 mg/dl (15- 45)
Creat. 0,81 mg/dl(0,300-0,800)
Ac. Úrico 6,07 mg/dl (2,5 -6,0)
Na 137 mmol/l (135,0-148,0)
K 4,1 mmol/l (3,500-5,300)
Cl. 95 mEq/l...
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