Pae fractura de cadera derecha

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CAPITULO I:

VALORACIÓN

VALORACIÓN DE ENFERMERIA AL INGRESO

A. DATOS GENERALES:
1. Nombres y Apellidos : E/A/C
2. Fecha de Nacimiento : 12- 10- 1932
3. Edad : 78 años
4. Fecha de Ingreso al Servicio : 10 de octubre del 2010
5. Hora : 1:00 pm
6. Procedencia : Emergencia
7. Forma de llegada : camilla
8. Peso : 60 Kg.9. Talla : 1.60 m
10. Fuente de Información : Historia Clínica
11. Número de cama : 207
12. Servicio : Unidad de Cirugía
13. Fecha de Valoración : 12 de Octubre del 2010

MOTIVO DE INGRESO
Paciente mujer, adulta mayor, ingresa al servicio de emergencia el 10/10/10, inconsciente por presentar caída en su casa y dolor en la cadera, a la valoraciónpaciente recupera la consciencia y refiere, que se cayó y se desmayó y no recuerda nada mas, es evaluada por el médico de turno que indica hospitalización y cirugía inmediata por presentar fractura de cadera derecha.

DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO
Fractura de Cadera Derecha

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

1. PATRÓN PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD
* Antecedentes de enfermedad yquirúrgicas:
HTA
* Intervención quirúrgica: Apendicectomía hace 4 años.
* Alergias y otras reacciones:
* Fármacos: Penicilina
* Factores de riesgo:
* Consumo de Tabaco: No
* Consumo de alcohol: No
* Consumo de drogas: No
* Medicamentos (con o sin indicación médica)
¿Qué toma actualmente? Dosis/ Frecuencia Ultima dosis
Captopril1tab c/12 hrs 9/10
* Estado de Higiene: Regular
* ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?
No evaluable.
* ¿Qué necesita saber usted de su enfermedad?
No evaluable.

2. PATRÓN. RELACIÓN – ROL (ASPECTO SOCIAL)
* Ocupación: Ama de casa
* Estado civil: Casada
* ¿Con quién vive?: Con su familia
* Fuentes de apoyo:Familia

3. PATRÓN VALORES – CREENCIAS
* Religión: Católico
* Restricción religiosa: No manifiesta ninguna
* Solicita visita de capellán: No manifiesta
* Comentarios adicionales: Ninguno

4. PATRÓN AUTO PERCEPCIÓN – AUTO CONCEPTO / TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
* Estado emocional: Tranquilo

5. PATRÓN DESCANSO – SUEÑO
* N° de horas de sueño: 8 horas
*Problemas para dormir: Ninguno
* ¿Usa algún medicamento?: No

6. PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
* Despierto
* Orientado:
* Tiempo: No
* Espacio: No
* Persona: Si
* Presencia de anomalías en:
* Audición: No presenta
* Visión: Borrosa del lado izquierdo del ojo.
* Habla/ Lenguaje: normal
* Dolor/ Molestias: si, en escala 6 deescala analógica del 1 al 10, en herida operatoria.
Escala de Glasgow:
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta motora
4 Espontáneamente 5 Mantiene una conversación 6 Obedece órdenes
3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el dolor
2 Aldolor 3 Palabras inapropiadas 4 Sólo se retira
1 No responde 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión anormal
1 No responde 2 Extensión anormal1 No responde
Puntaje total: 14
* Pupilas: Isocóricas - Foto reactivas
* Tamaño: Normales
* Comentarios: Paciente presenta la visión borrosa del lado izquierdo del ojo, además presenta una ligera confusión con su entorno porque paciente refiere que ve pajaritos, saluda a los...
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