Pae - insuficiencia cardiaca

Valoración y determinación de los siete centros de interés del paciente

Fecha de Valoración y Recolección de Datos: 02/06/08
1. ¿Quién es el paciente?

* Nombres y Apellidos : Cerquín Tucto Simón
* Edad : 81 años
* Sexo : Masculino
* Lugar de nacimiento : Tartar Grande.
* Fecha de nacimiento : 26/11/1927
* Ocupación : Agricultor
* Grado de instrucción :Analfabeto
* Estado civil : Viudo.
* Religión : Católico
* Fecha de ingreso : 26/ 05/ 08
* Hora : 10:25 a.m.
* Número de cama : 60
* Nº S.I.S. :

2. ¿Qué, le ha pasado?
Hace aproximadamente 4 meses paciente presenta edema en miembros inferiores, agitación a moderados esfuerzos, ortopnea y disnea paraxistica nocturna, tos sin expectoración posteriormente aumenta lasuperficie edematizada. Siendo mayor por las mañanas y disminuyendo por las tardes.
Debido a que incrementa la intensidad de disnea y que el edema abarca casi todo el cuerpo es traído por primera vez al HRC donde recibe tratamiento y es dado de alta.
Refiere episodio similar luego de un mes, desde hace aproximadamente 10 días familiar refiere que paciente presenta nuevamente edema de miembrosinferiores con mayor magnitud, con el transcurrir de los días se presenta dificultad respiratoria, cianosis distal, tos no productiva, ortopnea por lo que es traído al HRC por el servicio de cardiología.

3. ¿Qué signos encontró el médico? y ¿Que decidió?

* Signos vitales:
T = 36 ax ºC
FR = 24 respiraciones por minuto
P/A = 100/60 mm. de Hg.
P = 70 latidos por minuto

* Edemageneralizada.
* Disnea.
* Ortopnea.

Dx. Presuntivo: Insuficiencia Respiratoria Congestiva Descompensada, Cardiopatía crónica esguímica con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo severo.

Decisión Médica (indicaciones):02/06/08

1. Dieta completa hiposódica.
2. Espironolactona 100 mg. ½ tab. V.O. c/24h.
3. Enalapril 10 mg. 1 tab. V.O. c/12h.
4. Bisopralol 25mg. 1 tab. V.O. c/24 h ó carvedil/ 1 tab. 25 mg.
5. Aspirina 100 mg. V.O. c/24h.
6. Heparina 5000 U.I. S.C. c/12 h.
7. Ceftriaxona 1g. E.V. 2 amp. c/24h.
8. CFV – BHE.
9. I/C Urología.

4. ¿Cuál es el estado físico del paciente?

* Paciente en regular estado de hidratación y nutrición, ventila espontáneamente.
* Con disminución de movimiento.
* Con cansancio ydebilidad.
* Agitación a moderados esfuerzos.
* Tos seca.
* Apetito conservado, sed conservada, sueño disminuido, orina conservada y deposiciones conservadas.

5. ¿Cuál es el estado mental del paciente?

* Orientado en tiempo, espacio y persona.
* Paciente no comunicativo.

6. ¿Cuál es la situación socio-económica del paciente?

- Convive con 2 de sus hijos, 1 nuera y 6nietos.
- Casa propia de tapial, con agua no potable, letrina, sin luz.
- Depende económicamente de sus hijos.
- Dedicado a la agricultura hasta los 50 años.
- Madre fallecida por enfermedad cardiaca.

Diagnostico de Enfermería

1. Procesamiento de Datos.
1.1 Organización de Datos. (Según La Mónica)

a) Factores Fisiológicos.
b) Factores Psicológicos.
c) Factores Sociales.
d)Régimen Medico.
e) Reporte de Laboratorio.

Posición de los datos según La Mónica:

a) - Edema.
- Disnea.
- Ortopnea.
- Debilidad y cansancio.
- Agitación a moderados esfuerzos.
- Tos seca.

b)

c) - Convive con 2 de sus hijos, 1 nuera y 6 nietos.
- Casa propia de tapial, con agua no potable, letrina, sin luz.
- Dependeeconómicamente de sus hijos.
- Dedicado a la agricultura hasta los 50 años.
- Madre fallecida por enfermedad cardiaca.

d) Indicaciones Médicas: 02/06/08

1. Dieta completa para hiposódica.
2. Espironolactona 100 mg. ½ tab. V.O. c/24h.
3. Enalapril 10 mg. 1 tab. V.O. c/12h.
4. Bisopralol 25 mg. 1 tab. V.O. c/24 h ó carvedil/ 1 tab. 25 mg.
5. Aspirina 100 mg. V.O. c/24h.
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