Pae Ligamentoplastia Rodilla

EXPOSICIÓN DEL CASO DE UN PACIENTE INTERVENIDO DE RODILLA IZQ.

Recogida de datos
Datos obtenidos a partir de la revisión de la historia clínica, historia enfermera, exploración física inicial, entrevista realizada al paciente y la observación.

Datos generales
Nombre y apellidos: A.C.R.
NIF: 00000001Sexo: Mujer
Fecha de nacimiento: 27/05/1971
Edad: 40 años
Persona con la que vive: Sola
Profesión: DUE
Persona que da la información: El propio paciente

Datos clínicos
Alergias: Betalactámicos, Quinolonas, Domperidona
Hábitos tóxicos: Fumador social, alcoholesporádicamente
Medicación habitual: telfast 180mg, muntel 5mg, zamene 30mg, epinefrina autoinyectable si precisa. Bosporón rapid, nolotil si dolor.
Dieta: Normal
Antecedentes patológicos: Pielonefritis de repetición.
Intervenciones quirúrgicas previas: Apendicectomía (1985), 6 cirugías de rodilla izquierda (última el 20/02/2011) y 2 cirugíasde rodilla derecha por condromalacia, rodilla de saltador, osteocondritis disecante y luxaciones recidivantes de rótula.

Fecha de ingreso: 20/03/2012
· Motivo de ingreso: RECONSTRUCCIÓN LPFM RODILLA IZQUIERDA.
· Unidad: Servicio de Traumatología
· Diagnostico médico: luxación recidivante de rótula izqda.
· Fecha dela intervención: 20/03/2012
· Tipo de cirugía: Programada
· Procedimiento quirúrgico: Ligamentoplastia LPFM rodilla izquierda.

Valoración física inicial
· TA: 100/61
· Fc: 68 ppm
· Respiración: 18 rpm
· Tª: 36.4 ºC
· Peso: 52,4 Talla: 1,67
· Parámetros delaboratorio (hematocrito, plaquetas, urea, glucemia...) en orden.
· Pruebas complementarias: Rx tórax, ECG.

Historia enfermera

Paciente que ingresa de forma programada el día 20 de Marzo de 2012 por la mañana para ser intervenida de una Reconstrucción mediante ligamentoplastia del LPFM de la rodilla izquierda.
Alingreso presenta constantes dentro de la normalidad. El paciente refiere dolor y muestra dificultad para moverse, ayudándose de 2 bastones ingleses.
Días antes de la operación se le realiza el preoperatorio, analítica, radiografía de tórax, electrocardiograma. Valoración de anestesia realizada en consulta con anterioridad.


VALORACIÓN SEGÚN LASNECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Necesidad de respirar
Fumador ocasional. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones. La saturación de O2 es de 99%.

2.- Necesidad de nutrición e hidratación
Sigue una dieta equilibrada en la que incluye todoslos grupos alimenticios.
Bebe de 1 a 1,5 litros de líquidos al día, refiere que no le gusta el agua pero lo sustituye por zumos y aquarius. Porta ortodoncia fija, sin dificultad en la masticación ni en la deglución. No intolerancias alimenticias. A su ingreso pesa 52,4 kg y mide 167 cm.

3.- Necesidad de eliminación
Patrón de eliminaciónurinaria: 4-5 veces/día.
Patrón de eliminación fecal: diario, con heces normales.

4.- Necesidad de movimiento
Se ayuda de bastones para el desplazamiento. Dificultad para subir y bajar escaleras, para enfrentar las pendientes y con los desplazamientos largos.

5.- Necesidad de descanso y sueño
Sueño...