Pae neurología

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PRESENTACIÓN DEL PACIENTE.

Paciente varón, de 60 años y natural de Linares, que acude el día 09 de Marzo de 2010 a las 09:20h, al servicio de Urgencias del Hospital Médico-Quirúrgico acompañado de su hermana, por un brote de Esclerosis Múltiple. Tras la pertinente valoración médica, se decide ingresarlo en la planta del servicio de Neurología ese mismo día. Quedando ingresado a las 11:00h, enla habitación 530-X de la planta 5ºC. Posteriormente se realiza protocolo de acogida al paciente y la valoración de enfermería.

En el momento de ingreso, el paciente presentaba las siguientes constantes vitales:
- Tensión Arterial (TA): 125/75 mmHg.
- Frecuencia Respiratoria (FR): 21 respiraciones/minuto.
- Frecuencia Cardiaca (FC): 77 latidos/minuto.
- Temperatura: 35,7ºC.
- Otrosparámetros de importancia son:
Peso: 78 kg.
Altura: 1,63 cm.
IMC: 29,36 kg/m2, por tanto presente sobrepeso.

Tratamiento actual con alopurinol, antidiabéticos orales, antihipertensivos, hipnóticos.

Índice de Barthel de 75, siendo un paciente moderadamente dependiente.

No presenta hábitos nocivos (no fuma desde hace casi 20 años), no bebe alcohol ni toma otro tipo de drogas. Tampocoalergias medicamentosas conocidas.

Antecedentes personales: Hiperuricemia, Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

En el momento del ingreso se pudo constatar que el paciente presentaba inquietud por el ingreso hospitalario.

FASES PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERIA (PAE).

1.- Valoración según Necesidades Humanas de Virginia Henderson.

2.-Diagnósticos de Enfermería y colaboración.

3.- Planificación
3.1. Objetivos e indicadores.
3.2. Intervenciones/Actividades.

4.- Ejecución.

5.- Evaluación/Valoración 2º.

1.- VALORACIÓN INICIAL SEGÚN LAS NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINIA HENDERSON.

A) NECESIDAD DE HIGIENE/CUIDADOS PIEL/VESTIDO.
Presenta alterada esta necesidad, puesto que el paciente tiene déficit deautocuidados en lo relacionado a su baño e higiene, requiriendo una cierta ayuda para completarla eficazmente, debido a que se le debe acompañar al baño para realizar las tareas y ayudarlo a vestirse o desvestirse por su parálisis.

Presenta deterioro de la integridad cutánea, con un peligro real. Valoración del Riesgo de UPP es de 3 (riesgo bajo).

B) NECESIDAD NUTRICIÓN/HIDRATACIÓN.
Necesidadalterada. Aunque el paciente es totalmente independiente para comer y beber, presenta un desequilibrio de la nutrición por exceso. Se le debe poner una dieta diabética sin sal y sin lactosa. El estado general de su mucosa bucal, encías y dientes es bueno.

Muestra una hidratación adecuada y afirma beber una cantidad de litro o litro y medio de líquido al día.

C) NECESIDAD DE OXIGENACIÓN.Necesidad no alterada. El paciente respira adecuadamente, a un ritmo constante y no presenta tos, disnea ni expectoración.

D) NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
Necesidad alterada. El paciente presenta retención urinaria ocasional a consecuencia de patología de próstata y estenosis uretral, necesitando que se le ponga una sonda vesical. También presenta estreñimiento ocasional.

E) NECESIDAD DEMANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA.
Necesidad no alterada. Paciente apirético, con temperatura constante entre 35,5 y 36,5C.

F) NECESIDAD DE ACTIVIDAD/MOVILIDAD.
Necesidad alterada, ya que el paciente requiere cierta ayuda de unos bastones para andar y ayuda personal para moverse de sofá a cama y viceversa, a consecuencia de la debilidad y parálisis de miembros inferiores.

G) NECESIDAD DESEGURIDAD Y CONFORT.
Necesidad alterada. El paciente se mantiene inestable cuando esta deambulando y ha sufrido algunas caídas en el último mes. Además, al no poder realizar adecuadamente la higiene personal y micción, sufre de infecciones de orina y deterioro en la piel.

H) NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO.
Necesidad alterada. Paciente manifiesta padecer insomnio habitual y dice dormir poco y...
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