Pae politraumatizado

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Presentación paciente critico politraumatizado

valoración según patrones funcionales de Gordon y una clasificación de diagnósticos de Taxonomías NANDA II.

Caso clínico:
Corresponde a usuario masculino de 22 años, que ingresa a cti del hospital florida el dia 16 de julio del 2010 a las 13 hs. Trasladado del servicio de cirugía. Donde fue valorado por cirujano, solicitando ingreso acuidados incentivos.
Diagnostico plitraumatizado general: traumatismo de cráneo, macizo facial y tórax.
Objetivo general:
Asistir a usuario durante su internacion, se programara plan de cuidados de enfermería a llevar a cabo durante estadía en la unidad. Se evaluaran resultados.
Objetivos específicos:
Restablecer las funciones afectadas. Brindar apoyo pisco-emocional a la flía. Brindarinformación sobre su afección al entorno fliar.
Datos personales:

Nombre:M.C
Sexo:Masculino
Edad:22 años
Ocupación:No estudia, no trabaja
Nacionalidad:oriental
Raza:morena
Domicilio actual:ciudad de florida, (prado español)
Procedencia:florida
Domicilio permanente:cadillac 1109
Estado civil:soltero
Nivel de Instrucción:primaria
Motivo de consulta: sufre accidente de transito en moto en víapublica, con perdida de conocimiento múltiples lesiones, erosiones. Trasladado a hospital por ambulancia.
Enfermedad actual: traumatismo macizo facial, trauma toraco abdominal. Múltiples fracturas costales, hidroneumotorax, con drenaje que oxila no barbota. Hemotorax derecho con colapso pulmonar.
Trasladado a sanatorio comef, para realización de TAC que evidencia: cráneo sin lesión, abdomen sinlesión, hemotorax derecho con colapso pulmonar. Se habla con cirujano para colocación de catéter peridural para analgesia.
evaluación unidad, SGC 15, intercambio gaseoso,Poo2 120, Pco2 42, Ph 7,35 BE -1,8. bajo analgesia ketoprofeno mas tramadol por BIC en 24 hs.
Sin signos neurológicos focales ventilando con catéter nasal, deterioro del intercambio gaseoso, mantiene drenaje de torax derecho queoxila no barbota.permeable con gasto de 1000cc en 24 hs. Visto por cirujano.
Corrección de tiempo de protrombina.
Antecedentes personales:asmático
antecedentes familiares: HTA, asma.
Antecedentes Socio-económicos: soltero, vive con sus padres, en la ciudad. Vivienda de techo liviano piso de baldosa, luz eléctrica, agua potable, sanitaria, calefacción a leña.
No trabaja, no estudia,mantenido por sus padres, integrado a redes sociales, cuenta con el apoyo de su numerosa familia.
Tratamiento médico actual:
SNG abierta a bolsa colectora, aspirar cada 6 hs.
Ranitidina 50mg c/ 8 i/v.
Cama a 45 grados.
Suero fisiológico 1500cc mas 3 grs KCL dia.
Ketoprofeno cada 8 hs.
Hgt por turno.
Haldol s/n
osmolait 1000 cada 24 hs.
Unasyn c/6 hs.
Valoración según Gordon:
Patrón 1 –Percepción de la Salud.
Pronostico vital inmediato delicado conocido por la familia.
Patrón 2 – Nutricional – Metabólico:
buen estado nutricional, peso estimado 70 kgs, talla 1,65. encías y mucosas sanas, lengua húmeda , piezas dentales completas.
Nauseas, v/o suspendida.
Piel fría, pliegue cutáneo normoelastico.
Relleno capilar normal.
Vvc sin signos de infección.
Buenas condiciones de higienecorporal.
Uñas cortas limpias, cabello limpio.
Patrón 3 – Eliminación:
Porta sonda vesical nº 16fr, orina clara sin sedimento se descarta al ingreso 600cc.
Heces normal, una deposición día .
Patrón 4 – Actividad – Ejercicio:
Usuario que se mueve con limitaciones por dolor.
Patrón 5 – Cognitivo – Perceptual:
Usuario inquieto, irritable, molesto, muy dependiente de enfermería, solicitante,glaswor de 15. pupilas intermedias positivas, sin rigidez de nuca, flexión apropiada del estimulo al dolor.

Patrón 6 – Reposo y Sueño:
usuario reactivo con disconfort, moviliza 4 miembros, quiere levantarse, retirarse dispocitivos, se coloca proteccion física, se administra sedante a demanda.
Patrón 7 – Autopercepción:
Ansioso.
Patrón 8 – Rol y relaciones:
Acompañado por toda su familia...
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