Pae postop. de colecistitis aguda

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COLECISTITIS AGUDA
Epidemiología
La colelitiasis por cálculos de colesterol es una enfermedad de interés permanente en la medicina occidental, por su alta prevalencia y por el alto costo que para los sistemas de salud representa. En Chile, esta patología corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas anuales, con una tasa de colecistectomía de 340/100.000 habitantes. Se estima queestas tasas están muy por debajo de las demandas de los pacientes, representando un real problema de salud pública. Las prevalencias más altas se observan en poblaciones latinas con ancestro amerindio, siendo particularmente frecuente en Chile, donde estudios poblacionales demuestran una prevalencia de 38,5% y 17,2% en mujeres y hombres mayores de 20 años, respectivamente. En la tercera década lafrecuencia de colelitiasis es mayor de 60% en mujeres y cercana al 50% en hombres.

Fisiopatología
La inflamación aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por tres factores: 1) inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión, con la subsiguienteisquemia de la mucosa y de la pared vesicular; 2) inflamación química originada por la liberación de lisolecitina (debida a la acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores hísticos locales, y 3) inflamación bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia en los cultivos de labilis de estos pacientes son Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium.

Signos y síntomas
A menudo, la colecistitis aguda comienza como un cólico biliar que empeora de manera progresiva. Aproximadamente de 60 a 70% de los pacientes refieren haber padecido ataques anteriores que se resolvieron de manera espontánea. Conforme avanza el episodio, el dolor de lacolecistitis aguda se hace más generalizado y afecta todo el cuadrante superior derecho del abdomen. Como en el cólico biliar, el dolor de la colecistitis puede irradiarse a la zona interescapular, a la escápula derecha o al hombro. A veces resultan evidentes los signos de inflamación peritoneal, como el incremento del dolor con la percusión o al respirar hondo. El paciente está anoréxico y con frecuenciatiene náusea. El vómito es relativamente frecuente y puede causar síntomas y signos de reducción de volumen vascular y extravascular. La ictericia es poco común al comienzo de la colecistitis aguda, aunque es posible que se presente cuando el edema inflamatorio afecta las vías biliares y los ganglios linfáticos circundantes.
Es característica la fiebre baja, pero no son raros los escalofríos. Lapalpación del hipocondrio derecho es dolorosa casi siempre. En 25 a 50% de los pacientes se palpa una vesícula biliar distendida y dolorosa. La inspiración profunda o la tos mientras se está realizando la palpación subcostal en el hipocondrio derecho suele aumentar el dolor y detener los movimientos respiratorios (signo de Murphy). Es frecuente que exista signo de rebote localizado en elhipocondrio derecho, lo mismo que distensión abdominal y disminución de los ruidos intestinales, como consecuencia de íleo paralítico, pero no suele haber signos peritoneales generalizados ni rigidez abdominal, salvo que haya ocurrido perforación.
Alrededor de 75% de los pacientes sometidos a tratamiento médico experimentan remisión de los síntomas agudos al cabo de dos a siete días tras lahospitalización. En el 25% restante, sin embargo, aparece alguna complicación de la colecistitis a pesar del tratamiento conservador. En estas circunstancias hay que proceder rápidamente a la intervención quirúrgica. Alrededor de la cuarta parte de 75% de los pacientes con colecistitis aguda que experimentaron remisión de los síntomas sufre una recidiva de la colecistitis antes de que transcurra un año y 60%...
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