Pae - Recien Nacido

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA


CASO CLÍNICO

RN termino de 40 semanas por examen físico de parto eutócico. Al CFV.: T0: 36.30C, FC: 142x´, FR: 50x´. Medidas antropométricas: Peso: 3910gr, Talla: 51cm, PC: 36cm.
Al realizarse examen físico se encuentra activo, presenta equimosis facial, con presencia de petequias a nivel palpebral y enrojecimiento de ambas escleróticas.
Presentamilium en area nasal y mancha mongólica en región sacra. Presenta tres pliegues en miembros inferiores, presenta simetría. Ortolani negativo.
Con reflejos primitivos presentes. Fontanelas: anterior 2x3 cm y anterior 1cm. Piel fina, suave, delgada. Mucosas hidratadas. Presenta diastasis abdominal pronunciado.
Se evidencia mala técnica de amamantamiento.











I. DATOS DEIDENTIFICACIÓN

DATOS DEL RECIÉN NACIDO
 Apellidos y nombres: R.N. Sandoval Sánchez
 Fecha de nacimiento: 06/12/09
 Dirección: La Esperanza Baja
 Número de cama: 01

DATOS DE LA MADRE:
 Nombre de la madre: Verónica Sánchez Córdova
 Edad de la madre: 24 años
 Grado de Instrucción: Primaria completa


II. HISTORIA CLÍNICA NEONATAL DE ENFERMERÍA:

 CUIDADOS PRENATALESMATERNOS:
a. Extensión de los cuidados prenatales:
Madre refiere que asistió más de 4 veces a sus controles.
b. Tipo de Medio:
Ministerio de Salud

 HISTORIA PRENATAL MATERNA:
a. Complicaciones Obstétricas: Ninguna

 TIPO SANGUINEO Y FACTOR RH DE LA MADRE:
a. Incompatibilidad: Ninguna

 RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE INVESTIGACIÓN MATERNA:
a. Título de rubeola: NO
b. Investigación deantígeno hepatitis: NO
c. Investigación de Clamidia: NO
d. Investigación de VDRL: NO
e. Cultivo para herpes virus: NO
f. Investigación de HIV: NO

 ROTURA DE MEMBRANAS:
Membranas intactas. Líquido amniótico claro




 ANTECENDENTES PERINATALES:
a. Tipo de parto: Eutócico
b. Sitio de parto: Sala de partos
c. Posición fetal al nacer: Cefálico

 ANTECEDENTES POSNATALES:
a. Retraso enel pinzado del cordón umbilical: No
b. Esfuerzo respiratorio al nacer: Sin ayuda
c. Necesidad de Reanimación: No
d. APGAR: 1´: 09 5´: 10
e. Interacción entre padres e hijos: si
f. Datos de lesión perinatal traumática: Equimosis facial y enrojecimiento de ambas escleróticas por traumatismo obstétrico.

 ANTECENDENTES SOCIALES DE IMPORTANCIA:
a. Estructura familiar: Padres
b. Barrerade Idioma: No
c. Planes para su alimentación: Lactancia materna
d. Antecedentes del abuso por sustancia: No


III. EXPLORACIÓN FÍSICA:

a. SIGNOS VITALES:
 T0: 36.30C
 FC: 142x´
 FR: 50x´

b. MEDIDAD ANTROPOMÉTRICAS:
 PESO: 3910gr.
 TALLLA: 51cm
 PC: 36cm

c. DATOS FÍSICOS EN LA VALORACIÓN:

1. TEGUMENTOS:
 Aspecto: Lisa
 Textura: Buena turgencia
 Vérnix en surcoscutáneos
 Lanugo en zona facial, hombros y espalda.
 Integridad: equimosis a nivel facial y petequias a nivel palpebral


2. CABEZA:
Simétrica con céfalo hematoma. Se palpa fontanelas: Anterior de forma romboidal aproximadamente 2 x 3 cm y Posterior de aproximadamente 1 cm. No lesiones. No hidrocefalia.

3. CABELLO:
Adecuada distribución e implantación, regular cantidad, color negro,liso y sedoso.

4. CARA:
Redonda, realiza movimientos gestuales y simétricos, presencia de lanugo. Presencia de milios de la cara prominentes sobre la nariz. Fosas nasales permeables. Pabellón auricular íntegro y permeable.

5. OJOS:
Simétricos. Enrojecimiento de ambas escleróticas, petequias a nivel palpebral.

6. OÍDOS:
Implantación normal. Pabellón auricular bien formado

7. NARIZ:Normal. Fosas nasales permeables.

8. BOCA Y BARBILLA:
 Húmeda y sonrosada. Movimientos simétricos con llanto y succión.
 Labios y paladar intactos
 Presencia de reflejos de búsqueda, succión, deglución.
 Llanto fuerte y vigoroso

9. CUELLO Y HOMBROS:
 Corto en la línea media. Con movimiento normales.
 No sostiene la cabeza

10. TÓRAX:
Simétrico, redondeado
Presenta una...