Pae sindrome convulsivo

PROCESO DE ENFERMERÍA

I. VALORACION:

1) Datos generales de identificación:

- Nombres del niño : Vásquez Díaz Oscar Enrique
- Sexo : Masculino
- Fecha de nacimiento : 20/09/2010
- Número de historia : 100920
- Edad : 11 meses
- Domicilio : Villa España W – 10
- Nombre de la madre : Karina Díaz
- Edad : 22 años
- Ocupación : Ama de casa
- N° de hijos :01
- Fecha de ingreso : 15/09/11
- Tiempo de hospitalización : 1 día.
- Modo de ingreso al servicio : emergencia

2) Causa o motivo de consulta:
Lactante menor ingresa al servicio de pediatría referido del servicio de emergencia por presentar movimientos tónicos – convulsiones.

3) Problema actual:

• Ampliación de la causa de la consulta:
Lactante menor de 11 meses deedad ingresa por el servicio de emergencia por presentar convulsiones sin fiebre, madre refiere que 30 minutos antes de la hospitalización su hijo empezó a presentar movimientos corporales y presencia de mirada fija, niega retroversión ocular y baja térmica.

• Evaluación de la consulta:
Madre refiere que decidió traer a su hijo por presentar convulsiones. En el servicio deemergencia es evaluado por el médico, se le administra medicamentos y se le hospitaliza para dejarlo en observación y brindarle cuidados de acuerdo a su patología.
* Refiere sentirse preocupada y ansiosa por la salud de su hijo.

• Estado presente de la consulta:
Lactante se encuentra dormido, hipoactivo, en posición fowler, respira espontáneamente, abdomen blando depresible, presentaabocat salinizado en miembro superior izquierdo pasando dextrosa al 5%.

4) Antecedentes personales y familiares:

• Historia del niño:
- Producto de la primera gestación, parto eutócico.
- Peso al nacer: 2 300 g

5) Valoración según patrones de respuesta humana:

1. PATRÓN DE INTERCAMBIO:

Nutricional metabólico

- Lactante se encuentra en NPO.
-Abdomen blando y depresible a la palpación.
- Estado de piel y anexos: semihidratada

Termorregulación

- No hay presencia de fiebre, temperatura corporal 37.7ºC

Eliminación:
- No realizó deposiciones ni orina durante el turno.

Actividad respiratoria:

- Respiración espontanea, sin presencia de secreciones.

Actividad circulatoria:

-Pulso normal
- No hay presencia de edemas.
- Presenta vía periférica en miembro superior izquierdo.

Nivel de conciencia:

- Recién nacido se encuentra dormido.

2. PATRÓN DE MOVIMIENTOS:

- Recién nacido se encuentra con regular tono muscular pero en actividad dormido e hipoactivo.

3. PATRÓN DE ROL/RELACIONES:

- Se observó al niño junto con sumadre y su abuela.

6) EXAMEN FÍSICO:

a. Postura y actividad.- Lactante se encuentra dormido, en posición semifowler.

b. Signos vitales.-
Tº: 37.7 ºC
FC: 117 x min.
FR: 40 x min.
SatO2: 96%

c. Piel.- pálida, textura lisa y suave, normotérmico, integra, sin presencia de lesiones.

d. Cabeza.- Normocéfalo, simétrica, poca presencia de cabello.e. Cara.- Pequeña, redonda y simétrica, sin lesiones. Ojos: color negro, pupilas fotoreactivas, Nariz: permeable, sin secreciones.
Boca: pequeña, con paladar interno integro, sin secreciones.
Oídos: pabellón auricular completo, sin secreciones.

f. Cuello.- simétrico, sin presencias de masas.

g. Tórax.- simétrico, ruidos respiratorios normales.

h. Abdomen.- Blando,depresible a la palpación.

i. Extremidades.- simétricas, con presencia de vía periférica permeable, en miembro superior izquierdo.

j. Examen neurológico.-
Actitud general y tono muscular: dormido e hipoactivo, de tono muscular regular.

7) DIAGNÓSTICO MÉDICO:

- Convulsión afebril.

8) TRATAMIENTO MÉDICO:

- NPO
- Reposo semisentado
- Dextrosa 5% - 7gotas por minuto...